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Was ist die PSMA-Radioligandentherapie?

Die PSMA-Radioligandentherapie funktioniert nach einem völlig anderen Prinzip. Sie bestrahlt den Tumor nicht von außen, sondern von innen. Dabei wird ein radioaktives Isotop – meist Lutetium-177 (ein Beta-Strahler), Actinium-225 (ein Alpha-Strahler) oder Terbium-161 (Auger-Elektronen) – an ein Molekül gekoppelt, das gezielt an PSMA (Prostata-spezifisches Membranantigen) bindet, ein Eiweiß, das auf Prostatakrebszellen stark vertreten ist. So gelangt die Strahlung genau dorthin, wo sie gebraucht wird – auch zu winzigen Metastasen in Knochen oder Weichgeweben, die mit anderen Therapien schwer erreichbar wären.

Ergänzende Rollen

Lokale Kontrolle trifft Ganzkörpertherapie

Der große Vorteil der Kombination liegt in den unterschiedlichen Stärken. CyberKnife eignet sich hervorragend, um lokal begrenzte Tumoren zu behandeln – sei es die Prostata selbst oder größere Metastasen. Die PSMA-RLT hingegen wirkt im ganzen Körper und erreicht auch kleinste verstreute Krebszellen. Zusammen können beide Verfahren eine umfassende Krankheitskontrolle ermöglichen, indem sie sowohl die makroskopischen als auch die mikroskopischen Krankheitsherde erfassen.

Am wirksamsten ist CyberKnife in der Regel, wenn die Prostata relativ klein ist (unter 80–100 cm³). Die PSMA-RLT hingegen ist weder durch die Größe noch die Lage des Tumors eingeschränkt – entscheidend ist nur, dass ausreichend PSMA-Expression vorhanden ist.

Strahleninduzierte PSMA-Hochregulierung

Ein weiterer spannender Synergieeffekt besteht darin, dass die Strahlung durch CyberKnife die PSMA-Expression auf Krebszellen erhöhen kann. Dadurch werden sie für die PSMA-Radioligandentherapie besser erkennbar und damit angreifbarer.

Laboruntersuchungen und kleinere klinische Beobachtungen zeigen, dass Bestrahlung die Aktivität des FOLH1-Gens (das PSMA codiert) steigern kann – als Teil der Anpassungsreaktion des Tumors auf Strahlenschäden und zellulären Stress. Außerdem verändert Strahlung das Tumormikroumgebung, etwa den Sauerstoffgehalt, die Durchblutung oder entzündliche Prozesse. Besonders Sauerstoffmangel (Hypoxie) wurde in einigen Prostatakarzinom-Zelllinien mit einer verstärkten PSMA-Expression in Verbindung gebracht.

Auch der Zeitpunkt spielt eine Rolle: Studien deuten darauf hin, dass die PSMA-Dichte Tage bis Wochen nach der Bestrahlung ihren Höhepunkt erreicht. Welches Zeitfenster für die Abfolge von CyberKnife und PSMA-RLT optimal ist, wird derzeit noch erforscht. Dieser Effekt – „Radiosensibilisierung“ genannt – könnte jedoch die Wirksamkeit deutlich steigern.

Tumor-Sink-Effekt und personalisierte Dosierung

Ein dritter Synergieeffekt betrifft den sogenannten Tumor-Sink-Effekt. Wenn Patienten eine sehr große Tumorlast haben, reichert sich der größte Teil der Radioliganden im Tumor an – wodurch gesunde Organe wie Nieren oder Speicheldrüsen relativ geschont werden. Verringert sich die Tumorlast – zum Beispiel nach der Entfernung oder Bestrahlung großer Herde mit CyberKnife – verteilen sich die Radioliganden stärker auch auf gesundes Gewebe, was deren Strahlenbelastung erhöhen kann.

Um das sicher zu steuern, entwickeln Forscher personalisierte Dosimetrie-Konzepte: Dabei wird die zu verabreichende Menge an Radioliganden individuell angepasst – basierend auf dem Tumorvolumen und den Organaufnahmen, die bildgebend gemessen werden. So kann nach einer CyberKnife-Behandlung eine geringere Dosis PSMA-Radionukliden verabreicht werden, was Nieren und Speicheldrüsen schützt – ohne die Wirksamkeit gegenüber dem Tumor zu verlieren. Erste Studien zeigen, dass diese maßgeschneiderten Dosierungen die Nebenwirkungen verringern und gleichzeitig die Erfolgsraten beibehalten.

Was bedeutet das für Patienten?

Die Kombination von CyberKnife und PSMA-RLT ist keine Standardlösung für alle, aber sie ist ein eindrucksvolles Beispiel für den Trend zur individualisierten Krebstherapie. CyberKnife beseitigt präzise große, sichtbare Tumoren, während die PSMA-RLT im ganzen Körper nach Krebszellen sucht und sie zerstört. Mit der Möglichkeit der Radiosensibilisierung und einer auf den Patienten zugeschnittenen Dosimetrie entsteht so ein Behandlungsplan, der wirklich personalisiert ist.

Wichtig ist zu verstehen, dass einige dieser Effekte – etwa die strahleninduzierte PSMA-Hochregulierung – noch weiter erforscht werden. Große klinische Studien laufen bereits, um die beste Kombination zu ermitteln. Doch die wissenschaftliche Grundlage ist vielversprechend, und das Potenzial für bessere Ergebnisse ist real.

Fazit

CyberKnife und PSMA-Radioligandentherapie sind zwei hochmoderne Verfahren, die in kluger Kombination eine starke und patientenorientierte Strategie zur Behandlung von Prostatakrebs darstellen. Sie ergänzen sich perfekt: Das eine bekämpft die großen, sichtbaren Herde mit chirurgischer Präzision, das andere spürt mikroskopische Krankheitsreste im ganzen Körper auf. Gemeinsam bringen sie uns dem Ziel einer wirklich personalisierten, wirksamen und schonenderen Krebsbehandlung einen großen Schritt näher.

Literatur

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Primo Medico Fachärztetalk, der Spezialisten Podcast mit Susanne Amrhein, „Medizin für die Ohren“

Neuroendokrine Zellen dienen zur Produktion verschiedener Hormone und sind fast überall in unserem Körper zu finden. Leider können sich auch diese Zellen zu Tumoren entwickeln. Solche neuroendokrinen Tumore sind selten und sie können ganz verschiedene Untertypen bilden, so dass die Behandlung schwierig sein kann. Eine Möglichkeit im Rahmen der sogenannten Theranostik ist die Peptid-Radiorezeptor-Therapie, PRRT abgekürzt. Wie sie funktioniert und warum sie so wirkungsvoll ist, darüber spreche ich mit Professor Alexander Haug. Er ist Facharzt für Nuklearmedizin bei Minute Medical in Wien.

• [00:54] Was genau ist eine Peptid Radiorezeptor-Therapie?
• [02:17] Für welche Tumorarten ist die PRRT besonders geeignet?
• [03:54] Wie kann man neuroendokrine Tumore feststellen bzw. nachweisen, ob diese erforderlichen Rezeptoren vorhanden sind?
• [05:28] Unter welchen Voraussetzungen ist die Radiorezeptortherapie sinnvoll?
• [06:47] Wie funktioniert die Peptid-Radiorezeptor-Therapie für die Patienten?
• [08:31] Welche Nebenwirkungen können bei dieser Behandlung auftreten?
• [09:51] Wie steht es um den Erfolg der Therapie?
• [11:14] Falls es zu einem Rezidiv kommt, kann die Peptid-Radiorezeptor-Therapie wiederholt werden?
• [12:27] Übernehmen die Krankenversicherungen die Behandlungskosten?

Wir hatten das Privileg, bei der feierlichen Eröffnung des neuen CyberKnife Zentrums in Salzburg dabei zu sein.

Das Zentrum unter der Leitung Dr. Alfred Haidenberger vereint hochmoderne Technologie mit patientenfreundlicher Präzision: Das CyberKnife S7 ermöglicht robotergestützte, KI-gesteuerte Strahlentherapie mit submillimetergenauer Echtzeit-Anpassung – ideal für die Behandlung von Tumoren in den anatomisch komplexen oder besonders sensiblen Körperbereichen, wie etwa das Gehirn, die Wirbelsäule, die Prostata, die Lunge oder die Leber.

Ein beeindruckender Schritt für die moderne, ambulante Krebstherapie in Österreich. Wir gratulieren herzlich zur Eröffnung!

Mehr dazu.

Wir freuen uns, bekannt geben zu dürfen, dass die Zertifizierung unserer Ordination für Nuklearmedizin als Theranostisches Kompetentzzentrum (Center of Excellence) für das Jahr 2025 erneuert und auf Therapien mit Terbium-161 ausgeweitet wurde – derzeit als die einzige Einrichtung in Österreich, die diese anbietet.

VIOLET-Studie – Erste Ergebnisse

Zeitlich zum Start der Therapie in unserem Zentrum erscheinen die ersten Ergebnisse der VIOLET-Studie, der ersten First-in-Human-Studie mit ¹⁶¹Tb-PSMA. Und sie sind äußerst vielversprechend! In sechs Behandlungszyklen (bis zu 7,4 GBq) bei 30 Patienten wurden keine dosislimitierenden Toxizitäten beobachtet. Ermutigt durch diese Ergebnisse wurde eine neue Kohorte mit 9,5 GBq initiiert.

Die ¹⁷⁷Lu-PSMA-Radioligandentherapie hat sich als sehr wirksam in der Behandlung von Prostatakrebs erwiesen, doch bei einigen Patienten kommt es dennoch zu einem Krankheitsfortschritt. Ein wahrscheinlicher Grund dafür sind sogenannte „energiegeschützte“ Mikrometastasen und einzelne Tumorzellen, die aufgrund ihrer geringen Größe und begrenzten Masse nur sehr wenig Strahlung absorbieren. Die von Lutetium-177 emittierten Betateilchen haben eine mittlere Reichweite von etwa 0,7 mm (Bereich: 0,04–1,8 mm) – deutlich mehr als die Größe einzelner Tumorzellen, die nur wenige Mikrometer (7–13 μm) messen. Infolgedessen überschießt ein Großteil der Strahlung diese winzigen Krebszellen, ohne genügend tödliche Energie abzugeben, was ein Fortschreiten der Erkrankung ermöglicht.

Im Gegensatz dazu emittiert Terbium-161 zahlreiche Auger- und Konversionselektronen mit deutlich kürzeren Reichweiten (Nanometer- bis Mikrometerbereich). Dadurch kann hochenergetische Strahlung präzise in einzelne Tumorzellen und Mikrometastasen deponiert werden, was das Potenzial hat, diese widerstandsfähigen Krebszellen wirksamer als Lutetium-177 zu eliminieren. Zusätzlich könnte Terbium-161 durch die Begrenzung der Strahlenbelastung des umgebenden gesunden Gewebes strahlenbedingte Nebenwirkungen weiter reduzieren.

Die ¹⁶¹Tb-PSMA-Radioligandentherapie ist bereits in unserem Zentrum verfügbar.

Die VIOLET-Studie ist benannt nach dem verstorbenen Dr. John Violet, einem Radioonkologen am Peter MacCallum Cancer Centre in Melbourne, Australien, der ein besonderes Interesse an der Auger-Elektronentherapie hatte. Ziel der Studie ist es, die maximal verträgliche Dosis, das Sicherheitsprofil und die antitumorale Wirksamkeit von ¹⁶¹Tb-PSMA bei Patienten mit mCRPC zu bestimmen. Die Therapie wird ambulant durchgeführt. Wichtige Studienziele sind die Messung der absorbierten Strahlendosis, PSA-Ansprechen, Überlebensdaten sowie die von den Patienten berichtete Lebensqualität.

Primo Medico Fachärztetalk, der Spezialisten Podcast mit Susanne Amrhein, „Medizin für die Ohren“

Bei Prostatakrebs ist eine präzise und frühzeitige Erkennung des Tumors und seiner Ausbreitung wichtig für die folgende Therapie. Goldstandard in der Diagnose ist hier die PSMA-PET/CT. Sie ermöglicht dann auch eine gezielte und effektive Radioligandentherapie. Über die Verzahnung von Therapie und Diagnostik, die sogenannte Theranostik, und das Prinzip bzw. die Wirkung der Radioligandentherapie spreche ich mit Professor Markus Hartenbach. Er ist Facharzt für Nuklearmedizin und Geschäftsführer der Ordination Minute Medical in Wien.

• [00:48] Warum ist die PSMA-PET/CT so wichtig?
• [03:40] Wie funktioniert die PSMA-Radioligandentherapie?
• [05:21] Welche Nuklide werden verwendet?
• [08:28] Warum bieten Sie die Therapie ambulant an?
• [11:03] Wie unterscheidet sich Ihre Methode von anderen Therapien?
• [13:00] Wie verträglich ist die Radioligandentherapie?
• [14:42] Wie überprüfen Sie den Behandlungserfolg?
• [16:37] Kann die Therapie wiederholt werden?

Die FDA hat die Zulassung für ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Pluvicto®) zum Einsatz vor der Chemotherapie bei Patienten mit PSMA-positivem metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) erweitert.

Qualifizierte Patienten müssen:

• PSMA-PET-positive Tumoren haben
• Krankheitsprogression unter Androgendeprivationstherapie (ADT) und einem Zyklus der Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren (ARPI) aufweisen

Diese Entscheidung basiert auf positiven Ergebnissen der Phase-3-Studie PSMAfore (NCT04689828).

Wir freuen uns, unsere Zusammenarbeit mit der kroatischen allgemeinen Krankenversicherung (Hrvatski Zavod Za Zdravstvene Osiguranje) bekannt zu geben, die Ihren Patienten den Zugang zu Pluvicto® (PSMA-Radioligandentherapie) innerhalb der zugelassenen Indikation nun auch im ambulanten Bereich ermöglicht!

Dies ist ein großer Schritt für die Patientenversorgung und nur ein relativ „kurzer“ Schritt für den Patienten, da die ambulante Therapie einen Krankenhausaufenthalt überflüssig macht; die Sitzung beträgt nur etwa eine Stunde.

Mit der jüngsten FDA-Zulassung von Pluvicto vor der Chemotherapie hoffen wir, dass auch die EMA und weitere öffentliche Gesundheitskassen in Europa bald folgen.

💡 Ambulant, patientenfreundlich, effektiv!

Widerlegung der Zweifel von Onkologen an der Radioligandentherapie: Ein Plädoyer für Vertrauen

Während die ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie zunehmend Aufmerksamkeit für ihre Rolle bei der Behandlung von metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC) erhält, sind einige Onkologen weiterhin zögerlich, sie vollständig zu akzeptieren. Ihre Bedenken, obwohl verständlich, beruhen oft auf Unsicherheiten in Bezug auf Regulierung, Sicherheit und Patientenauswahl. Eine wachsende Menge an Beweisen und klinischer Erfahrung deutet jedoch darauf hin, dass viele dieser Zweifel unbegründet sind, und es ist an der Zeit, diese direkt anzusprechen.

1. Regulatorische Zulassung: Verfahrenstechnische Verzögerungen und geografische Unterschiede
   Während ¹⁷⁷Lu-PSMA (Pluvicto© von Novartis) von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) als späte Behandlung für metastasierten kastrationsresistenten Prostatakrebs zugelassen wurde, ist eines der häufigsten Argumente gegen die breite Anwendung der ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie das Fehlen einer formellen Zulassung in früheren Stadien. Ohne regulatorische Zulassung äußern Onkologen Bedenken bezüglich der fehlenden festgelegten Einschlusskriterien und Behandlungsempfehlungen. Diese Einwände übersehen jedoch mehrere wichtige Faktoren:

• Präzedenzfall durch Lutathera: Radioligandentherapie (RLT) ist kein neues Konzept. ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera©), eine ähnliche Radioligandentherapie für neuroendokrine Tumoren, wurde 2017 von der EMA und 2018 von der FDA für Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Erkrankungen, die nicht resezierbar oder fortschreitend sind, zugelassen. Ihr Erfolg ebnete den Weg für die Zulassung von ¹⁷⁷Lu-PSMA. Der PSMA-gezielte Ansatz basiert auf demselben theranostischen Prinzip, das Diagnose und Therapie kombiniert, und hat von fast einem Jahrzehnt klinischer Anwendung in Ländern wie Deutschland profitiert. Diese Erfolgsbilanz stärkt das Vertrauen in den therapeutischen Rahmen.
• Flexibler Zugang: Während der regulatorische Rahmen in den USA strenger ist, haben viele Länder einen flexibleren, patientenorientierteren Ansatz entwickelt, bei dem Ärzten mehr medizinische Freiheit eingeräumt wird, Behandlungen basierend auf den individuellen Bedürfnissen der Patienten zu empfehlen, z. B. bei Intoleranz gegenüber Chemotherapie oder Hormonbehandlungen. Dieser Ansatz hat den Zugang zu ¹⁷⁷Lu-PSMA erheblich ausgeweitet, sogar in früheren Krankheitsstadien. Die gesammelte Erfahrung war von unschätzbarem Wert, um die Auswahlkriterien für Patienten zu verfeinern und die Sicherheit in realen klinischen Settings zu demonstrieren. Deutschland hat beispielsweise eine führende Rolle bei der Integration dieser Therapie in ihre Prostatakrebsbehandlung übernommen, mit hochversprechenden Ergebnissen in verschiedenen Stadien.
• Klinische Studien: Strenge klinische Studien, darunter PSMAfore und UpFrontPSMA, sammeln weiterhin robuste Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von ¹⁷⁷Lu-PSMA. Diese Studien sind entscheidend für die Anwendung der Therapie in früheren Stadien der Erkrankung, und ihre Ergebnisse unterstützen den Einsatz dieser Therapie als erste Behandlungsoption bei Patienten mit hohem PSMA-Ausdruck.

2. Nebenwirkungen: kontrollierbar und vergleichbar mit konventionellen Therapien
   Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen, insbesondere nephrologischer und hämatologischer Toxizitäten wie Mikroangiopathie oder Thrombozytopenie, werden oft von Onkologen als Gründe genannt, zögerlich bei der Anwendung der ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie zu sein. Die bisherigen Daten deuten jedoch darauf hin, dass das Nebenwirkungsprofil nicht nur kontrollierbar, sondern in vielen Fällen weit weniger schwerwiegend ist als bei konventionellen Behandlungen wie Chemotherapie und externen Bestrahlungen. Darüber hinaus ist es bei einer Erkrankung wie Krebs „nicht vernünftig, absolute Kontraindikationen festzulegen. Im Allgemeinen sollten die Chancen auf eine Verbesserung die Risiken einer möglichen Schädigung des Patienten überwiegen.“^[1]

• Hohe Präzision: Der entscheidende Vorteil von ¹⁷⁷Lu-PSMA oder jeder anderen Radioligandentherapie besteht darin, dass sie Krebszellen gezielt angreift und gesundes Gewebe schont, wodurch Off-Target-Effekte reduziert werden. Chemotherapie hingegen hat eine gut bekannte systemische Wirkung, die zu Müdigkeit, Übelkeit und signifikanten hämatologischen Nebenwirkungen wie Neutropenie und Anämie führt, die viel belastender sein können. Ebenso kann eine externe Bestrahlung zu lokalisierten Schäden an gesunden Organen rund um den Tumor führen. Im Gegensatz dazu minimiert der gezielte Ansatz von ¹⁷⁷Lu-PSMA diese Risiken und verbessert tatsächlich die Lebensqualität, wie in mehreren Studien und im Rahmen von „individuellen Heilungsversuches“ gezeigt wurde.

  Die größte Herausforderung besteht in der natürlichen Präsenz von PSMA-Enzymen in anderen Organen wie den Speicheldrüsen. Der Name „Prostata“ in PSMA (Prostataspezifisches Membranantigen) kann in gewisser Weise irreführend sein: Obwohl dieses Enzym zunächst auf der Oberfläche normaler Prostatazellen entdeckt wurde, ist es tatsächlich in größerer Anzahl in anderen Organen vorhanden. Die häufigste Nebenwirkung nach einer ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie ist Xerostomie oder Mundtrockenheit. Studien und klinische Erfahrungen zeigen jedoch, dass diese Nebenwirkung meist vorübergehend und reversibel ist und der therapeutische Nutzen die möglichen Unannehmlichkeiten bei Weitem überwiegt. Darüber hinaus wurden prophylaktische Maßnahmen entwickelt, um diese erwarteten Nebenwirkungen zu mildern, darunter intravenöse Kochsalzinfusionen zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Hydratation sowie, falls erforderlich, eine schützende Begleitmedikation.

• Unklarer Ursprung der Nebenwirkungen: Da die meisten neuen therapeutischen Ansätze zunächst bei spätstadialen, stark vorbehandelten Patienten zum Einsatz kommen, ist es schwierig, einige Nebenwirkungen wie Thrombozytopenie definitiv der Therapie oder dem fortgeschrittenen Krebs zuzuordnen. Tatsächlich gibt es zunehmende Hinweise darauf, dass die Anwendung von ¹⁷⁷Lu-PSMA früher im Krankheitsverlauf – bevor Patienten mehrere Runden Chemotherapie oder Hormonbehandlung durchlaufen haben – die Häufigkeit von Nebenwirkungen verringern und den therapeutischen Effekt weiter verstärken könnte, da gesünderes Knochenmark und Immunsystem besser in der Lage sind, die Therapie zu tolerieren und sogar den geschwächten Krebs zu bekämpfen.

3. Auswahlkriterien für Patienten: Konsensfindung
   Ein weiteres umstrittenes Thema ist die beste Auswahl von Patienten für die ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie. Einige Onkologen argumentieren, dass ohne universelle Kriterien die Behandlungsprotokolle inkonsistent bleiben und zu variablen Ergebnissen führen werden. Die Auswahl der Patienten für ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie ist jedoch tatsächlich klarer als bei vielen anderen Behandlungen. Das Feld wird schließlich nicht ohne Grund „Theranostik“ genannt.

• PSMA PET-Bildgebung: Das PSMA-Enzym etablierte sich zunächst als diagnostisches Ziel. Die Integration der ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT-Bildgebung als Teil des prätherapeutischen Beurteilungsprotokolls war ein Wendepunkt. Sie ermöglicht die Erkennung von Mikrometastasen, die mit traditionellen diagnostischen Methoden wie ¹⁸F-FDG oder Szintigraphie nicht sichtbar sind, und sorgt so für eine präzise Stadienbestimmung der Erkrankung. Diese Bildgebungsmethode bietet eine detaillierte Auswertung der PSMA-Expression und stellt sicher, dass nur Patienten mit hohem Aufnahmevermögen (Uptake) für die Therapie berücksichtigt werden. Tatsächlich ist „PSMA-PET (oder PSMA-SPECT) ein starkes und relativ einzigartiges Kriterium für die Prognose der individuellen Reaktionswahrscheinlichkeit eines Patienten auf ¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT“.^[1] Mit der zunehmenden Einführung dieses Werkzeugs in weiteren Institutionen wird die Patientenauswahl konsistenter und die Variabilität der Behandlungsergebnisse verringert.
• Erfahrung in Deutschland und Australien: Länder wie Deutschland und Australien, die an der Spitze der Forschung und Anwendung von ¹⁷⁷Lu-PSMA stehen, haben im letzten Jahrzehnt eine Fülle von Erfahrungen gesammelt. Diese Erfahrungen zeigen, dass die Auswahl von Patienten basierend auf PSMA-Ausdruck und bisheriger Behandlungshistorie zu hochwirksamen Ergebnissen führt. Nicht umsonst wird es „personalisierte Medizin“ genannt.

4. Das Plädoyer für eine frühe Intervention
   Da immer mehr Daten verfügbar werden, zeigt sich zunehmend, dass ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie nicht nur bei spätstadialen, stark vorbehandelten Patienten wirksam ist, sondern tatsächlich noch vorteilhafter sein könnte, wenn sie früher im Behandlungsprozess eingesetzt wird. Jüngste Studien, darunter die UpFrontPSMA- und PSMAfore-Studien, haben gezeigt, dass je früher ¹⁷⁷Lu-PSMA eingesetzt wird, desto bessere Ergebnisse erzielt werden, mit einer signifikanten Reduktion der PSA-Werte und weniger langfristigen Nebenwirkungen im Vergleich zu Anwendungen im späteren Stadium.

Fazit: Vertrauen in eine bewährte Modalität
Während Bedenken hinsichtlich der regulatorischen Zulassung, Nebenwirkungen und der Patientenauswahl bei jeder neuen Therapie berechtigt sind, stützen die Beweise für die ¹⁷⁷Lu-PSMA-Therapie stark ihre Sicherheit und Wirksamkeit. Mit über einem Jahrzehnt Erfahrung in mehreren Ländern, laufenden Studien und der erfolgreichen Anwendung ähnlicher Therapien wie Lutathera, ist das Plädoyer für Radioligandentherapie als Standardbehandlungsoption überzeugend. Wenn Ihr Onkologe weiterhin zögert, stellen Sie den Kontakt gerne zu uns her. Krebs erfordert einen interdisziplinären Ansatz.

Bibliographie

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^[1] Joint EANM/SNMMI procedure guideline for the use of ¹⁷⁷Lu-labeled PSMA-targeted radioligand-therapy

Wir freuen uns, bekannt zu geben, dass wir als Theranostic Center of Excellence (Theranostik-Kompetenzzentrum) von der Europäischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (EANM) akkreditiert wurden. Derzeit ist unsere Einrichtung die einzige in Österreich, die mit dem EARL-Zertifikat ausgezeichnet wurde.

Dieser Beitrag ist auch als Audio-Podcast verfügbar.

Die Europäische Gesellschaft für Nuklearmedizin (EANM) veranstaltete vom 19. bis 22. Oktober 2024 in Hamburg ihre jährliche Konferenz, EANM24. Die EANM-Konferenzen bringen Spezialisten aus aller Welt zusammen, um die neuesten Fortschritte in der Nuklearmedizin zu präsentieren und voranzutreiben. Man kann sie in folgende Schlüsselbereiche unterteilen:

• Neue Ziele: Identifikation neuer Proteine und Enzyme in verschiedenen Krebsarten und Läsionen
• Neue Liganden: Entwicklung von Transportmolekülen mit verbesserten Bindungseigenschaften
• Neue Tracer: Leistungsfähigere Radionuklide mit einem begrenzteren Strahlungsradius, um Schäden am umliegenden gesunden Gewebe zu minimieren
• Erweiterte Anwendungen bekannter Radioliganden: Entdeckung bekannter Proteine/Enzyme in anderen Krebsarten und Läsionen.

Wie bei solchen Fachveranstaltungen üblich, konzentrierte sich auch diesjährige Konferenz darauf, die Theranostik den Patienten zugänglicher zu machen. Dabei wurden technische Themen wie die Einrichtung von Kliniken, die Schulung von Ärzten, Patientenabläufe und die Optimierung der „letzten Meile“ behandelt. Eine Präsentation aus Finnland untersuchte speziell die Machbarkeit ambulanter Theranostikbehandlungen – wovon unsere Klinik ein leuchtendes Beispiel darstellt.¹

Die Vereinfachung und Vereinheitlichung der Vorschriften auf EU-Ebene würde den Zugang der Patienten zu nuklearmedizinischen Therapien weiter verbessern, wobei Österreich als starkes Modell für eine effiziente Praxis dient.

KI und Nuklearmedizin

Künstliche Intelligenz war ein wichtiges Thema der Konferenz, mit Diskussionen über das Potenzial von KI zur Verbesserung der Nuklearmedizin, zum Beispiel beim Interpretieren von PET-Scans. Die Fähigkeit der KI, die Diagnostik zu verbessern, könnte einen erheblichen Fortschritt in Genauigkeit und Effizienz darstellen.

Anwendungen von PSMA- und DOTATATE-basierter Theranostik

PSMA- und DOTATATE-basierte Bildgebung und Therapie sind inzwischen etablierte Behandlungsstandards. Über ein Jahrzehnt klinischer Erfahrung treibt nun die Entwicklung neuer Tracer und Zielstrukturen wie FAP voran. Ein großes Thema war die Anwendung der PSMA-Therapie in früheren Stadien des Prostatakrebses sowie die Überwindung möglicher Resistenzprobleme durch kürzere Sitzungsintervalle – ein Protokoll, das unsere Klinik vorangetrieben hat. Unser optimiertes Protokoll umfasst drei Sitzungen im Abstand von vier Wochen im Gegensatz zu den üblichen sechs bis acht, basierend auf den Forschungen unseres leitenden Nuklearmediziners Prof. Dr. Hartenbach. Dieses Schema reduziert das Anpassungspotenzial des Krebses und bleibt dennoch gut verträglich für die Patienten.

Die revolutionäre Bedeutung der PSMA-PET/CT-Bildgebung bei klinischen Entscheidungen wird kontinuierlich durch zahlreiche Studien bestätigt, die den Wert dieser Methode zur Verbesserung der Diagnostik und Überlebensraten belegen.²

Neue Forschung zu Somatostatinrezeptoren bei Myelomen und PSMA-Enzymen bei Gliomen bietet vielversprechende Ansätze für die Behandlung dieser Krebsarten mit gezielter Radionuklidtherapie.³

Neue Ziele

Ungefähr ein Drittel der Prostatakarzinome ist PSMA-negativ und spricht nicht auf PSMA-Theranostik an, wodurch alternative Marker erforderlich sind. Eine Studie zeigte eine hohe CD13-Positivität in PSMA-negativem Prostatakrebs, was das Protein CD13 als ein potenziell geeignetes Ziel für Theranostik nahelegt.⁴

Neue Liganden und Radionuklide

Zu den neuen Entwicklungen im Bereich der Radioliganden gehört DOTA-LM3, markiert mit ¹⁶¹Terbium ([¹⁶¹Tb]Tb-DOTA-LM3), das eine siebenfache höhere Tumorabsorption im Vergleich zu [¹⁷⁷Lu]Lu-DOTATOC aufgrund seiner verbesserten Bindungseigenschaften aufweist.⁵

Terbium-161 stellte sich auch als vielversprechende Alternative zum oft schwer erhältlichen Lutetium-177 heraus. ¹⁶¹Tb bietet eine konzentriertere Strahlung bei gleichzeitig günstiger Biodistribution. Dieses Radionuklid emittiert β-Strahlung ähnlich wie Lutetium-177, gibt jedoch zusätzlich sehr kurzreichweitig wirksame Konversionselektronen und Auger-Elektronen ab. Durch die niedrige Energie der γ-Strahlung ist eine Bildgebung über die Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) möglich.⁶

Fibroblasten-Aktivierungs-Protein (FAPi)

FAPi verdient besondere Beachtung. Diese Proteine, charakteristisch für entzündetes Bindegewebe, wurden in der Mikroumgebung der meisten soliden Tumoren entdeckt und stellen einen vielversprechenden Ansatz für eine universelle Therapie stromaler Krebsarten dar. Stroma spielt eine entscheidende Rolle bei der Krebszellproliferation, indem es Tumore nährt und sie vor dem Immunsystem des Körpers abschirmt. Die onkologische Realität ist jedoch weitaus komplexer und heterogener. Während die FAPi-basierte Bildgebung Erfolg zeigt, stehen therapeutische Anwendungen weiterhin vor Herausforderungen in Bezug auf die geeigneten Liganden.

Diese Highlights geben nur einen ersten Einblick in die auf der EANM24-Konferenz geteilten Erkenntnisse. Wir werden in kommenden Publikationen tiefer in ausgewählte Themen und Studien eintauchen und uns dabei auf die für unsere Patienten relevantesten Bereiche konzentrieren.

Aus dem EANM ’24 Abstract Book

¹ OP-093 “Establishing a ¹⁷⁷Lu-PSMA treatment site in an oncology outpatient day-ward”, T. Noponen, A. Saikkonen, L. Kääriä, M. Seppänen, K. Mattila, A. Ålgars

² OP-423 “PSMA-PET and PROMISE re-define stage and risk in prostate cancer patients”, M. Karpinski, J. Hüsing, K. Claassen, L. Möller, H. Kajüter, F. Oesterling, V. Grünwald, L. Umutlu, H. Lanzafame, T. Telli, A. Merkel-Jens, A. Hüsing, C. Kesch, K. Herrmann, A. Stang, B. Hadaschik, W. P. Fendle

³ OP-359 “Assessing the theranostic potential of SSTR imaging in advanced multiple myeloma patients - the SCARLET trial”, W. Delbart, I. Karfis, M. Vercruyssen, S. Vercauteren, Z. Wimana, N. Meuleman, P. Flamen, E. Woff
OP-514 “First-In-Human Experience of Peptide Receptor Radionuclide Therapy with ¹⁷⁷Lu-DOTATATE in Patients with Advanced Multiple Myeloma”, W. Delbart, I. Karfis, M. Vercruyssen, S. Vercauteren, Z. Wimana, N. Meuleman, P. Flamen, E. Woff
EP-0113 “Diagnostic utility of ⁶⁸Ga-Prostate-Specific Membrane Antigen-11 PET/CT in glioma recurrence - a prospective analysis”, A. Meena, K. Subramanian, R. Kumar, H. Singh, B. Mittal
EP-0653 “⁶⁸Ga/¹⁷⁷Lu-PSMA theranostics in recurrent high-grade glioma - First study results & future perspectives”, A. Karlberg, B. E. Vindstad, E. M. Berntsen, H. Johansen, T.M. Keil, O. Solheim, S. Kjærnes Øen, T. Skeidsvoll Solheim, L.Eikenes

⁴ OP-424 “CD13 as a Potential Membrane Marker in PSMA-Negative Prostate Cancer: A Complementary or Superior Alternative to PSMA”, Y. Tang, L. Xiao, J. Yang, J. Hou, J. Hong, A. Rominger, K. Shi, S. Hu

⁵ OP-252 “Therapy with the somatostatin receptor antagonist DOTA-LM3 labeled with terbium-161: Interim results of the Phase 0 Study in patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors”, J. Fricke, F. Westerbergh, L. McDougall, C. Favaretto, E. Christ, G. Nicolas, S. Geistlich, F. Borgna, M. Fani, P. Bernhardt, N. van der Meulen, C. Müller, R. Schibli, D. Wild

⁶ OP-515 “When Lutetium-177 DOTATATE Is Not Available: Insights Into Use of Terbium-161 in the Treatment of Metastatic Paraganglioma”, N. Jacobs, O. Kolade, K. Hlongwa, S. More
OP-529 “Mixed-LET ¹⁶¹Tb-ART-101 radiopharmaceutical enhances therapeutic responses in advanced prostate cancer”, M. Bio Idrissou, J. Tromp, H. Comas Rojas, L. Lambert, A.
Pinchuk, Y. Medina, A. Carston, R. Hernandez
OP-532 “Development of [¹⁶¹Tb]Tb-DOTA-HYNIC-panPSMA for targeted radionuclide therapy of prostate cancer”, C. Morgat, D. Vimont, K. Attia

Die Ergebnisse der UpFrontPSMA-Studie sind da, bekanntgegeben während ESMO 2024 in Barcelona, und bieten große Hoffnung für die Zukunft der Prostatakrebsbehandlung. Die Radioligandentherapie (RLT) ¹⁷⁷Lu-PSMA hat einen bedeutenden Sprung im Behandlungsprotokoll gemacht und positioniert sich nun vor der Chemotherapie mit Docetaxel. Ursprünglich nach der VISION-Studie als letzte Therapiemöglichkeit für stark vorbehandelte Patienten mit fortgeschrittenem, kastrationsresistentem metastasiertem Prostatakrebs eingeführt, hat diese RLT bemerkenswerte Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheitsprofil gezeigt, was ihr ermöglicht hat, näher an die vorderste Front der Behandlungsmöglichkeiten zu rücken. Tatsächlich scheint es, je früher, desto effektiver.

Studienübersicht

Die UpFrontPSMA-Phase-2-Studie bewertete die Wirksamkeit der Verabreichung von ¹⁷⁷Lu-PSMA vor Docetaxel im Vergleich zu Docetaxel allein bei Patienten, die neu mit metastasiertem hormonempfindlichem Prostatakrebs (mHSPC) mit hohem Tumorvolumen diagnostiziert wurden. Die Versuchsgruppe erhielt zwei Zyklen ¹⁷⁷Lu-PSMA (jeweils 7,5 GBq), gefolgt von sechs Zyklen Docetaxel, während die Kontrollgruppe nur Docetaxel erhielt. Der primäre Endpunkt^[1] war das Erreichen eines nicht nachweisbaren prostataspezifischen Antigens (PSA) nach 48 Wochen – eine hochgesteckte Vorgabe.

Teilnehmerauswahlkriterien

Das wichtigste Auswahlkriterium für die Studie war eine hohe PSMA-Aufnahme, wobei die Patienten basierend auf ⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT-Scans einen SUVmax von über 20 erreichen mussten. (Wie von den Forschern berichtet, mussten einige Patienten trotz anfänglich nachgewiesener PSMA-aktiver Läsionen ausgeschlossen werden, da die Androgendeprivationstherapie (ADT) vor der Behandlung zur Herunterregulierung der PSMA-Expression führte.)

Nebenwirkungen

Die Kombination von ¹⁷⁷Lu-PSMA mit Docetaxel führte nicht zu einer erhöhten Toxizität. Die häufigsten schwerwiegenden Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen gleich:

• febrile Neutropenie (11% in der Kombinationsversuchsgruppe vs. 10% in der Docetaxel-allein-Kontrollgruppe) und
• Durchfall (6% in der Kombinationsgruppe vs. keiner in der Kontrollgruppe).

Die einzige Nebenwirkung, die in der Versuchsgruppe anders war, war Mundtrockenheit, eine bekannte häufige Nebenwirkung von ¹⁷⁷Lu-PSMA. Diese trat jedoch nur in Grad 1 auf, also sehr mild.

Als gezielte Therapie wurde ¹⁷⁷Lu-PSMA gut vertragen, mit weniger Nebenwirkungen, was zu einer besseren Lebensqualität (QoL) führte. Im Gegensatz zu Docetaxel, das eine rasche Verschlechterung der Lebensqualität verursachte, behielten die Patienten, die zuerst ¹⁷⁷Lu-PSMA erhielten, länger ihr Wohlbefinden, wobei die Lebensqualität erst nach Einführung von Docetaxel abnahm.

Protokollüberlegungen

Es gab einige Bedenken, ob die Versuchsgruppe möglicherweise unterdosiert wurde, da nur zwei Zyklen ¹⁷⁷Lu-PSMA verabreicht wurden. Üblicherweise sind drei Zyklen Standard. Das Studiendesign zielte jedoch darauf ab, eine Verzögerung der herkömmlichen Docetaxel-Behandlung zu vermeiden.

Am Rande bemerkt, folgt unsere Klinik einem strengeren Protokoll, bei dem die Zyklen vier Wochen und nicht die üblichen sechs zu acht auseinanderliegen, basierend auf der Forschung von Prof. Dr. Hartenbach, unserem führenden Spezialisten. Im Allgemeinen haben deutsche Universitätskliniken, die eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung von PSMA-zielgerichteten Therapien in den frühen 2000er Jahren spielten, in diesem Bereich umfangreiche Expertise aufgebaut.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Studie waren äußerst ermutigend. Bei 41% der Patienten in der ¹⁷⁷Lu-PSMA plus Docetaxel-Gruppe wurden zum Zeitpunkt von 48 Wochen keine PSA-Werte nachgewiesen, verglichen mit nur 16% in der Docetaxel-allein-Gruppe. Dieser signifikante Unterschied zeigt die überlegene antitumorale Aktivität der Verabreichung der ¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT vor Docetaxel, ohne Steigerung der Toxizität. Diese Ergebnisse könnten zu einer Änderung des Behandlungsstandards führen und die Einführung von ¹⁷⁷Lu-PSMA in die Behandlung von mHSPC bereits im frühen Stadium ermöglichen.

^[1] Das vorher festgelegte, erstrangige Ziel einer klinischen Studie, an dem ihr Erfolg gemessen wird

Die von WARMTH^[*]-initiierte, multizentrische retrospektive Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit der ²²⁵Ac-PSMA-Radioligandentherapie (RLT) bei der Behandlung von metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC). Diese Studie umfasste 488 Männer aus Australien, Indien, Deutschland und Südafrika im Alter zwischen 37 und 90 Jahren. Die meisten Patienten hatten hinter sich schon mehrere Behandlungen, darunter Chemotherapie, Androgen-Achsen-Rezeptor-Inhibitoren oder ¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT.

Die Ergebnisse zeigen, dass 73% der Patienten nach mindestens einer Session der ²²⁵Ac-PSMA-RLT einen Rückgang des PSA-Werts verzeichneten, wobei bei 57% ein Rückgang von 50% oder mehr festgestellt wurde. Trotz häufiger Nebenwirkungen wie Xerostomie und Knochenmarktoxizitäten (mit einer bemerkenswerten Prävalenz von beeinträchtigtem Knochenmark schon vor Beginn der Behandlung) wurde die Therapie im Allgemeinen gut vertragen, selbst bei Patienten mit Vorerkrankungen.

Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, wurde ²²⁵Ac-PSMA RLT häufig als letzte Intervention eingesetzt, wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft waren und sich als unwirksam erwiesen.

Eine signifikante Verbindung wurde zwischen einem PSA-Rückgang von mindestens 50%, keiner Exposition zu bestimmten Vorbehandlungen, der Abwesenheit bestimmter Metastasen und keiner Anämie zu Beginn von ²²⁵Ac-PSMA RLT einerseits und einer verlängerten progressionsfreien und Gesamtüberlebenszeit andererseits festgestellt. Die Anzahl der Behandlungszyklen korrelierte jedoch nicht mit einer verbesserten progressionsfreien oder Gesamtüberlebenszeit.

Zusammenfassend zeigte ²²⁵Ac-PSMA RLT signifikante antitumorale Effekte bei mCRPC, selbst bei Personen mit beeinträchtigtem Knochenmark und Nierenfunktion. Der Einfluss der vorherigen Behandlungsgeschichte und der metastatischen Belastung auf die Zeit bis zum Tod oder zum Fortschreiten der Krankheit legt nahe, dass Patienten in früheren Krankheitstadien möglicherweise größeren Nutzen aus ²²⁵Ac-PSMA RLT ziehen können.

Unsere Klinik hat die etablierte Praxis, unseren Patienten mit entsprechendem Krankheitsbild eine Kombinationstherapie von 1 + 2 (ein ²²⁵Ac-PSMA + zwei ¹⁷⁷Lu-PSMA Sitzungen) anzubieten.

^[*] WARMTH – World Association of Radiopharmaceutical & Molecular THerapy

Jüngste Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass Somatostatinrezeptor Typ 2 (SSTR2) bei bestimmten Arten von Brustkrebs, insbesondere bei östrogenrezeptor-positiven (ER+) Tumoren, überexprimiert ist. Diese Entdeckung ebnet den Weg für den potenziellen Einsatz der etablierten DOTATATE-Theranostik, um die Diagnose und Behandlung dieser Art von Brustkrebs zu verbessern. Eine Studie, die sowohl präklinische als auch Phase-2 klinische Studien umfasste, zeigte sehr vielversprechende Ergebnisse.

Im fortwährenden Kampf gegen Krebs haben sich die Radiopharmazeutika als wirksame Waffe erwiesen, und Alphastrahler wie Actinium-225, Astatin-211 und Blei-212 gewinnen schnell an Bedeutung. Diese Alpha-emittierenden Isotope revolutionieren die Krebsbehandlung und bieten eine gezielte Therapie mit dem Potenzial, bösartige Zellen auszurotten und gleichzeitig die Schädigung des umgebenden gesunden Gewebes zu minimieren.

Die Radioligandentherapie (RLT) mit ¹⁷⁷Lu-PSMA erhielt in den USA die erste Zulassung als letztmögliche Behandlung, nachdem alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Eine ganze Reihe laufender Studien untersucht jedoch das Potenzial für den Einsatz dieser Therapie zu einem früheren Zeitpunkt im Verlaufe der Krankheit, da sie sich als sicher, wirksam und mit geringem Nebenwirkungsprofil erwiesen hat. Tatsächlich ist die Radioligandentherapie sehr sicher. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass sogar 6 Sitzungen sehr gut vertragen werden, was diese Behandlung zu einer praktikablen Option als wiederkehrende Therapie im Falle eines Rezidivs macht.

Die Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) im Bereich der neuroendokrinen Tumore (NETs) hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt, indem sie die Überexpression von Somatostatinrezeptoren nutzt, die für diese Tumore charakteristisch ist. Das gleiche Rezeptor, Somatostatinrezeptor 1 & 2 (SSTR1 / SSTR2), ist auch bei nahezu allen Meningeomen vorhanden, was PRRT zu einer tragfähigen Behandlungsoption macht. Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von PRRT (¹⁷⁷Lu-DOTATATE) bei Patienten mit Meningeom untersucht und dabei stets deren Wirksamkeit nachgewiesen, insbesondere bei der Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS).

Im Bereich der medizinischen Diagnostik hat sich das wegweisende Verfahren der ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT als unersetzbar erwiesen und bietet beispiellose Einblicke in die Einschätzung und Behandlung von Prostatakrebs. Seine außergewöhnliche Präzision ermöglicht es Ärzten, Prostatakrebs auf molekularer Ebene zu visualisieren. Es hat die Diagnose, Stadienbestimmung und personalisierten Behandlungsstrategien für Prostatakrebs revolutioniert, was letztendlich zu einer Verbesserung der Ergebnisse für Patienten führt und die „Landschaft“ der Prostatakrebsversorgung neugestaltet. Im Folgenden finden Sie die Zusammenfassung einer Auswahl neuester Studien.

Nuklearmedizin verhilft Patienten zum längeren und qualitativ hochwertigeren Leben

Die Nuklearmedizin ist der am schnellsten wachsende medizinische Bereich, insbesondere in der Krebsbehandlung. Es ist äußerst wirksam und nebenwirkungsarm und bietet den Patienten im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungen wie Chemotherapie ein längeres und qualitativ hochwertigeres Leben. Es ist auch sehr vielseitig und findet bei der Behandlung vieler Krebsarten ihre Anwendung. Unsere Klinik bietet nicht nur modernste Therapien wie die Radioligandentherapie mit ¹⁷⁷Lu-PSMA oder ²²⁵Ac-PSMA sowie die ¹⁷⁷Lu-Dotatate-Therapie an, sondern auch das neueste diagnostische Verfahren, ⁶⁸Ga-FAPI PET/CT. Es eignet sich besonders gut für Krebsarten wie Brust-, Dickdarm- und Bauchspeicheldrüsenkarzinome und stellt einen wegweisenden Ansatz in der diagnostischen Präzision dar. Hier erfahren Sie mehr über FAPI in der Diagnostik.

Eine Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit der ¹⁷⁷Lu-PSMA-Radioligandentherapie zur Behandlung von mCRPC bei Achtzigjährigen zeigte, dass die Radioligandentherapie auch bei älteren Patienten sicher und wirksam ist. Darüber hinaus zeigten Patienten, die sich zuvor keiner Chemotherapie unterzogen hatten, ein besseres und länger anhaltendes Ansprechen sowohl in Bezug auf das Gesamtüberleben als auch auf das progressionsfreie Überleben.

Die Herausforderung für die Strahlentherapie bei der Krebsbehandlung besteht darin, eine ausreichende, für Krebszellen tödliche, Strahlendosis im Tumor und in den Metastasen zu erreichen, ohne das umliegende gesunde Gewebe wesentlich zu schädigen. Die Kombination der stereotaktischen Bestrahlung (SBRT) und der internen Radioligandentherapie (RLT) ¹⁷⁷Lu-PSMA scheint genau der optimale Ansatz zu sein, um die Therapie des oligometastasierten Prostatakarzinoms zu maximieren.

Die neueste Studie hat gezeigt, dass die Kombination von ¹⁷⁷Lu-PSMA RLT und SBRT die mediane Energiedosis (BED) pro Läsion auf 159 Gy erhöhte, und zwar ohne nennenswerte größere Nebenwirkungen, während externe Strahlung alleine selten 70 Gy überschreitet.

Die SBRT wird im Anschluss an die RLT angewendet, um die verbliebenen PSMA-positiven Metastasen gezielt zu bekämpfen. Die Kontroll- PSMA PET/CT nach der RLT ermöglicht es, solche Läsionen mit höchster Präzision zu erkennen und zu lokalisieren. in Kooperation mit unseren Partnern für Cyberknife, SBRT und Protonen-/Kohlenstoffionentherapien bietet unsere Klinik diese Therapien präzise aufeinander abgestimmt an. Wir bemühen uns, unseren Patienten in ihrem Kampf gegen Krebs immer die modernste onkologische Behandlung auf höchstem Standard zu bieten.

Krebs ist heimtückisch. Er schafft sich bereits vor der „Einpflanzung“ der eigentlichen Krebszellen eine spezifische Mikroumgebung, welche die Erkennung im entscheidenden Frühstadium erschwert. Mit dem neuen „Tracer“ zum Nachweis des FAP-Alpha-Rezeptors auf krebsassoziierten Fibroblasten (CAF) ist es nun möglich, diese Fingerabdrücke von Krebs zu entdecken, ähnlich wie beim Fingerabdruckpulver. Eine frühzeitige Diagnose verbessert die therapeutische Entscheidungsfindung drastisch, wie die neueste Studie zeigt.

Eine andere Studie hat die Überlegenheit der ⁶⁸Ga-FAPI-PET/CT gegenüber ¹⁸F-FDG, der Hauptstütze der onkologischen Diagnostik, bei der Erkennung von Metastasen und lokalen Rezidiven des fortgeschrittenen metastasierten Bauchspeicheldrüsenkarzinoms bestätigt. Darüber hinaus war die Intensität (SUV) der Läsionen auf den Scans höher. FAPI zielt auf die Mikroumgebung solider Tumoren ab, die insbesondere bei Krebsarten wie Sarkomen, Brust-, Dickdarm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs auftreten. Es versteht sich von selbst, dass eine genauere Diagnostik eine bessere Therapieentscheidung ermöglicht. ⁶⁸Ga-FAPI ist in unserer Klinik erhältlich. Kontaktieren Sie uns für eine Beratung und einen Termin.

Lesen Sie hier mehr über die FAPI-Diagnostik.

Die PSMA-Radioliganden-Therapie mit dem Lutetium-Isotop ¹⁷⁷Lu hat sich als sehr wirksam im Kampf gegen das metastasierte Prostatakarzinom erwiesen. Dennoch gibt es immer noch einen Anteil von Patienten, die nicht auf diese Behandlung ansprechen. Ein möglicher Grund könnte sein, dass die Strahlendosis, die an die Krebszellen abgegeben wird, zu gering ist um sie abzutöten. Daher experimentieren Wissenschaftler nun mit einem anderen Isotop, Terbium-161 (¹⁶¹Tb), das neben Betastrahlung ein breiteres Spektrum an Energien aussendet, nämlich Konversions- und Auger-Elektronen. Es hat ähnliche Zerfallseigenschaften wie 177-Lutetium, eine Halbwertszeit von etwa 7 Tagen, aber eine höhere Zerstörungskraft aufgrund der Koemission von Konversions- und Auger-Elektronen. Deren geringe Strahlungsreichweite ermöglicht es, die gesamte Energie direkt in den Krebszellen freizusetzen, ohne die benachbarten gesunden Zellen zu schädigen.

PSMA PET/CT ist die aktuell herkömmlichste diagnostische Methode für die Stadienbestimmung von Prostatakrebs, insbesondere metastasiertem, und für die Therapiewahl (die Eignung der Radioligandentherapie ¹⁷⁷Lu-PSMA). Die neueste Studie hat gezeigt, dass sie auch dafür verwendet werden kann, um die Wirksamkeit der Behandlung mit Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren (ARPIs) zu bewerten.

Die PSMAfore-Studie von Novartis (Phase-III-Studie von ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 bei Taxan-naïven Patienten mit mCRPC) hat nicht nur ihren primären Endpunkt des radiographischen progressionsfreien Überlebens (rPFS) erreicht, sondern auch erstaunliche Ergebnisse gezeigt, die durchaus das Potenzial haben, die klinische Praxis entscheidend zu verändern. Die Daten wurden bei der ESMO-Konferenz 2023 präsentiert. Das mediane rPFS (radiographisches progressionfreies Überleben) beträgt 12 Monate bei Patienten vor Chemotherapie im Vergleich zu nur 5,6 Monaten in der Kontrollgruppe unter Standardbehandlung. Mit weniger Grad 3-Nebenwirkungen ist die Radioligandentherapie (RLT) sogar besser verträglich. Die Ergebnisse suggerieren - je früher im Krankheitsverlauf die RLT eingesetzt wird, desto effektiver wirkt sie. Unsere eigene klinische Erfahrung in Minute Medical bestätigt dies in entsprechenden Fällen ebenfalls.

Obwohl es sich um eine seltene (orphan, vom Englischen „Waise“) und langsam wachsende Krebsart handelt, sind einige neuroendokrine Tumoren (NETs) mit einer schnellen Progression und einer schlechten Prognose verbunden. Die ursprüngliche Zulassung für ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera®) basierte auf den Ergebnissen der NETTER-1-Studie für inoperable NETs im Dünndarm. In der Netter-2-Studie hat ¹⁷⁷Lu-DOTATATE seine Wirksamkeit nun auch bei Patienten mit fortgeschrittenen Grad-2 und -3 gastroenteropankreatischen NETs (GEP-NETs) unter Beweis gestellt, und zwar als Erstlinienbehandlung für neu diagnostizierte Patienten.

Das Fibroblasten-Aktivierungsprotein (FAP) wird in der Tumormikroumgebung oder im Stroma von über 90% der soliden Tumore überexprimiert, was es zu einer vielversprechenden Zielstruktur sowohl für die Therapie als auch für molekulare Bildgebung macht. Die auf FAP abzielende molekulare Bildgebung hat in der Krebsdiagnostik schnell an Bedeutung gewonnen. Es ist besonders nützlich im Falle von Tumoren mit einer starken desmoplastischen Reaktion (=Bildung von fibrösem Gewebe), wie Brust-, Dickdarm- und Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Die Herstellung von Radioliganden ist ein extrem komplexer und zeitkritischer Prozess, da die Radiopharmaka innerhalb weniger Tage nach der Synthese direkt zu den Krebszellen „transportiert“ werden müssen. Darum geht es bei der personalisierten gezielten Strahlentherapie, einem „Game-Changer“ in der Onkologie. Ein eigenes Labor und hochqualifizierte Radiochemiker helfen uns, unsere Patienten zeitgerecht und mit der größtmöglichen Flexibilität zu versorgen.

Einige Prostatakrebsfälle entwickeln niemals Metastasen bzw. klinische Symptome und werden als klinisch insignifikant definiert. Eine exakte Diagnostik, die in der Lage ist, zwischen klinisch signifikanten und insignifikanten Läsionen zu unterscheiden, führt zum besseren Krankheitsmanagement. Die neuesten Forschungen unserer Arbeitsgruppe haben gezeigt, dass die kombinierte Hybridbildgebung mit [¹⁸F] Fluormethylcholin (FMC) PET und [⁶⁸Ga]Ga-PSMA^HBED-CC conjugate 11 (PSMA)-PET eine höhere Sensitivität für die Erkennung des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms im Vergleich zur alleinigen multiparametrischen MRT erreichte. Das PSMA PET ist bei diesem Hybridansatz die führende Methodik und ist in dieser Hinsicht tatsächlich zuverlässiger als die alleinige MRT.

Wie viele Studien zur Radioligandentherapie (RLT) mit ¹⁷⁷Lu-PSMA belegen, führt die Senkung des PSA-Wertes von über 50% zu einer statistisch signifikanten Erhöhung des Gesamtüberlebens. Die Ergebnisse unserer Klinik zeigen die Reproduzierbarkeit dieser Daten. Nach 3 Sitzungen von ¹⁷⁷Lu-PSMA nimmt der PSA-Wert um durchschnittlich 68% ab. Die Erhaltung von Remissionen und die Steigerung der Lebensqualität unserer Patienten bleiben auch in Zukunft unsere Ziele.

Nach der FDA-Zulassung im März 2022, hat im Dezember 2022 auch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) Pluvicto® (Lutetium (¹⁷⁷Lu) vipivotid tetraxetan) von Novartis für die gezielte Radioligandenbehandlung von Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom, das auf seiner Zelloberfläche PSMA aufweist (also PSMA-positiv ist), zugelassen. Die EMA-Zulassung beruht auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie VISION, in der "die Radioligandentherapie mit ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 das bildbasierte progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben verlängerte, wenn sie begleitend zur Standardversorgung bei Patienten mit fortgeschrittenem PSMA-positivem metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs verabreicht wurde"^[1]. Pluvicto® soll zusammen mit der Androgenentzugstherapie bei den Erwachsenen angewendet werden, die zuvor mit Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitoren bzw. Taxan-Therapie(n) behandelt worden waren. „Das Lutetium-177-PSMA wurde federführend vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Heidelberg und der Universität Heidelberg entwickelt.“^[2]

^[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2107322

^[2] https://www.krebsinformationsdienst.de/aktuelles/2022/news059-metastasierter-prostatakrebs-zulassung-pluvicto-lutetium-177-psma-617-europa.php 

Wir freuen uns sehr mitzuteilen, dass unserem Kollegen Prof.Dr. Alexander Haug der „European Awards in Medizin“ im Bereich Nuklearmedizin verliehen wurde.

Die von dem All India Institute of Medical Sciences durchgeführte Studie der FAPi-basierten Therapie mit Lutetium-177 sollte die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit von ¹⁷⁷Lu-DOTAGA.(SA.FAPi)₂ in Patienten mit Radiojod-refraktärem differenziertem Schilddrüsenkarzinom untersuchen. 15 stark vorbehandelte (mindestens 2 Linien vorheriger Behandlung mit Lenvatinib und/oder Sorafenib) Patienten mit fortschreitender Erkrankung wurden auf der Grundlage von FAPi PET/CT ausgewählt. Mit 8-wöchigen Intervallen wurden durchschnittlich 3 Sitzungen mit je 2GBq durchgeführt.

TheraP,  eine Phase-II-Studie, in der die Therapie mit Radioliganden ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 und die Chemotherapie unter Verwendung von Cabazitaxel verglichen wurden, wurde mit einem klaren Vorteil der ¹⁷⁷Lu-PSMA gegenüber der Chemotherapie abgeschlossen.

Nach Abschluss der „Vision“-Studien beginnen die urologischen Fachgesellschaften nun schrittweise, ihre Prostatakarzinom-Leitlinien anzupassen, sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie. Die EAU empfiehlt jetzt:

• PSMA-PET/CT (mit Galium-68 oder Fluor-18) als genauere diagnostische Methode als CT und Knochenscan für die Stadienbestimmung des Hochrisiko-Prostatakarzinoms (PSA > 20 ng/ml oder GS > 7 oder klinisch tastbarer Tumor in beiden Lappen (cT2c)),
• ¹⁷⁷Lu-PSMA als empfohlene Therapie der Wahl für vorbehandelte (ADT) mCRPC-Patienten mit einer oder mehreren metastatischen Läsionen, die einen hohen Grad an PSMA aufweisen (auf dem diagnostischen PET/CT-Scan mit radioaktiv markiertem PSMA).

https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/summary-of-changes

Beides ist verfügbar in unserer Institution.  Vereinbaren Sie jetzt Ihren Termin.

Aufgrund seiner längeren Halbwertszeit und höheren Produktionskapazität im Vergleich zu Gallium-68, wird Fluor-18 Isotop häufig zur Durchführung von PSMA-PET/CT in der Stadienbestimmung von Prostatakarzinoms verwendet. Die jüngste Studie zeigte jedoch die Überlegenheit von Ga-68 gegenüber F-18 infolge der fokalen unspezifischen Aufnahme von F-18 in den Rippen- und Beckenknochen. Ohne zusätzliche Nachuntersuchungen oder morphologische Korrelate kann dies als Knochenmetastasierung fehlinterpretiert werden. Während die unspezifische Aufnahme in anderen Geweben und die physiologische Aufnahme in den Ganglien herausgefiltert werden kann, führt die Knochenaufnahme tendenziell zu falscher Interpretation und Fehldiagnose. Knochenmetastasen treten ja bei 10% der Patienten mit dem neu diagnostizierten Prostatakarzinom und bei 80-90% der Patienten im fortgeschrittenen Stadium auf. Eine „Overstaging“ des Patienten kann zu mangelhaften Therapieentscheidungen führen, insbesondere bei einem biochemischen Rezidiv. Lesen Sie mehr.

Wie oft wird die Lu-PSMA-Behandlung durchgeführt? Der übliche Zyklus besteht aus 3 Therapiesitzungen mit einem Abstand von 6 bis 8 Wochen dazwischen. Unser restriktiveres Behandlungsschema von 3 anfänglichen Sitzungen mit einem Abstand von nur 4 Wochen dazwischen zeigte >80% Ansprechraten selbst bei stark vorbehandelten Patienten. Für diese Behandlung spielt es keine Rolle, wo die Metastasen sind: Lymphknoten, Knochen, Lunge, Leber oder sogar Tumor in der Prostataregion selbst. Die üblichen "Opfer" von PSMA-Liganden, die Speicheldrüsen und Nieren, sind unter diesem Schema nicht signifikant betroffen. Lesen Sie mehr darüber hier.

Andere wissenschaftlichen Publikationen unseres Teams zu diesem Thema finden Sie hier.

Am Freitag, den 17. September 2021, gab Novartis die weiteren positiven Ergebnisse der VISION-Studie bekannt: die Therapie mit ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 verzögert das Fortschreiten körperlicher Beschwerden und das Einsetzen von Schmerzen bei Patienten mit mCRPC. Neben der Erhöhung der Gesamtüberlebensrate und der Verzögerung der Tumorprogression, verbessert diese bahnbrechende Therapie somit auch die Lebensqualität. Lesen Sie mehr

Am 23. März 2021 gab Novartis positive Ergebnisse der Phase-III-Studie mit der Radioligandentherapie ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 bei Patienten mit metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakrebs (mCRPC) nach vorheriger Taxan- und mehreren Androgenrezeptor-gerichteten Therapien (ARDT) bekannt.

Über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 20,9 Monaten zeigte die Therapie eine um einen Median von 4,0 Monaten erhöhte Gesamtüberlebensrate sowie eine Verzögerung der Krebsprogression um einen Median von 5,3 Monaten bei Patienten, die sich einer Kombination aus ¹⁷⁷Lu-PSMA-617-Behandlung und der besten Standardtherapie unterzogen hatten, im Vergleich zur Kontrollgruppe unter der besten Standardtherapie allein.

Die Vorteile der ¹⁷⁷Lu-PSMA-617-Therapie zeigten sich unabhängig von der angewandten Standardtherapie, demografischen Merkmalen oder vom Krankheitsbild. Ein Rückgang des PSA um 50% bis 80% (PSA-Anstieg ist normalerweise mit Tumorwachstum verbunden) war in der ¹⁷⁷Lu-PSMA-617-Gruppe ebenfalls signifikant häufiger.

Diese ermutigenden Ergebnisse veranlassten Novartis, neue Phase-III-Studien zu starten: bei Patienten, die sich noch keiner Chemotherapie unterzogen haben, und in einem noch früheren Stadium - die Kombination von ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 mit antihormoneller Therapie vs. antihormoneller Therapie allein.

Frontiers in Urology

Arbeitsgruppe um Ass. Prof. Dr. Markus Hartenbach konnte die diagnostisch herausragende Wertigkeit der PSMA PET/MRT beim stanzbioptisch gesicherten Prostatakarzinoms zeigen. Moderne medizinische Bildgebung gibt genaue Aufschlüsse über die Ausmaße (Staging) des Prostatakarzinoms. Die PSMA-PET/MRT ermöglicht als sogenannte „One-Stop-Shop“-Methode ein exaktes Staging neu diagnostizierter Prostatakarzinome und führt zur Anpassung der Therapie. Das zeigt eine interdisziplinäre Studie der MedUni Wien, die nun im Top-Journal „Clinical Cancer Research” veröffentlicht wurde.

Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Markus Hartenbach konnte die Überlegenheit der PSMA PET in der Diagnostik des biochemischen Rezidivs des Prostatakarzinoms auch bei niedrigen PSA-Werten zeigen. Es zeigten sich hervorragende Detektionsraten für die PSMA-PET in der Rezidivsituation: 65% für PSA-Werte zwischen 0.2 und <0.5 ng/ml, 85.7% für Werte zwischen 0.5 und 1 85.7 für Werte zwischen 1 und 2 und schließlich 100% für PSA-Werte über 2,0 ng/ml). Darüber hinaus wurde mittels eines geblindeten Tumorboards der Einfluss auf die Therapieentscheidungen im Vergleich zur Standardbildgebung (CT, MRT) untersucht. Hier konnte gezeigt werden, dass die PSMA-PET in einer enorm hohen Anzahl an Patienten (74.6%) das Therapiemanagement signifikant ändert und metastasengerichtete Therapien ermöglicht (86%). Die Arbeit wurde im Top-Journal „European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging“ veröffentlicht.

Markus Hartenbach gewinnt Oncology Council Young Investigator Award der nordamerikanischen Fachgesellschaft für Nuklearmedizin.