Una guía rápida para mejorar la calidad de imagen y lograr una interpretación más precisa

Dado que el PET/TC con PSMA desempeña un papel cada vez más crucial en la toma de decisiones terapéuticas en el cáncer de próstata, la correcta realización e interpretación de estas pruebas nunca han sido tan importantes. Basándonos en décadas de experiencia y en la evaluación de miles de pruebas PET/TC con PSMA, hemos elaborado una guía práctica que destaca los errores más comunes y cómo evitarlos.

Antes del estudio (programación del paciente, momento respecto a tratamientos previos, preparación del paciente)

1. Momento no óptimo debido a tratamientos previos: El momento ideal es antes de iniciar una terapia de deprivación androgénica (ADT) a largo plazo o quimioterapia, para evitar la reducción de la expresión de PSMA; alternativamente, puede emplearse una ADT de corta duración (2–4 semanas) para inducir un efecto “flare” – una sobreexpresión – que mejore la detección. Realizar la prueba demasiado pronto o demasiado tarde en relación con la terapia puede reducir la sensibilidad o dar lugar a interpretaciones erróneas.
2. Programación inadecuada debido a la semivida del radiofármaco: El Ga-68 tiene una semivida corta (68 minutos), lo que requiere una coordinación precisa desde la producción hasta la inyección y la adquisición de imágenes; los retrasos pueden reducir la actividad y la calidad de la imagen. El F-18 (semivida ~110 minutos) ofrece mayor flexibilidad, pero igualmente exige una adecuada coordinación en la logística y la preparación del paciente.
3. Uso de equipos o protocolos inconsistentes (aspectos de planificación/configuración): Las variaciones en los equipos, en los protocolos globales (p. ej., ausencia de diuresis forzada antes de adquirir imágenes pélvicas tardías en casos de sospecha de recidiva local) o la falta de instrucciones estandarizadas previas al estudio pueden introducir sesgos y reducir la comparabilidad (especialmente en comparaciones entre Ga-68 y F-18).

Durante la prueba (manejo del radiofármaco, instrucciones, inyección, fase de captación, posicionamiento, adquisición, intervenciones durante el procedimiento)

1. Calibración inexacta de la dosis: Especialmente en el caso del Ga-68, errores en la calibración de la dosis pueden dar lugar a mediciones cuantitativas inexactas (p. ej., valores SUV), reduciendo la sensibilidad para tumores pequeños.
2. Hidratación insuficiente: No indicar al paciente que mantenga una adecuada hidratación (p. ej., beber suficiente agua antes de su llegada y continuar durante el período de captación/espera de aproximadamente 60 minutos) aumenta la actividad urinaria y los artefactos.
3. Falta de uso de diuréticos o de vaciamiento vesical: No administrar furosemida o no indicar al paciente que vacíe la vejiga inmediatamente antes de la adquisición de imágenes (según las guías conjuntas de procedimiento EANM/SNMMI para PET/TC con PSMA^[1]) para reducir la actividad fisiológica en el sistema urinario favorece los artefactos por excreción urinaria, especialmente con ⁶⁸Ga-PSMA-11. Esto puede dar lugar a artefactos en halo (distorsiones no deseadas) alrededor de los riñones y la vejiga, que pueden ocultar lesiones cercanas. Este problema es menos relevante con ¹⁸F-PSMA-1007 debido a su menor excreción urinaria, aunque puede afectar a la tasa de detección si no se tiene en cuenta.
4. No tener en cuenta el movimiento del paciente: El movimiento respiratorio o voluntario puede provocar desalineación entre las imágenes de PET y TC, especialmente en la región del diafragma o las extremidades, distorsionando la localización de las lesiones. Las instrucciones para permanecer inmóvil y las técnicas de contención respiratoria pueden ayudar a reducir este problema.

Interpretación de imágenes PET/TC con PSMA

Los errores de interpretación suelen deberse a un conocimiento insuficiente de la biodistribución normal, sus variantes y la captación inespecífica, lo que puede dar lugar tanto a falsos positivos como a falsos negativos. Los errores varían ligeramente entre los radiofármacos marcados con Ga-68 y F-18.

Errores generales de interpretación (aplicables tanto a Ga-68 como a F-18)

1. Interpretación errónea de la captación fisiológica como metástasis: La captación de bajo grado en ganglios simpáticos (p. ej., celíacos o estrellados), glándulas salivales, páncreas o duodeno puede confundirse con metástasis ganglionares u orgánicas si no se correlaciona con la morfología y la localización en la TC.
2. Pasar por alto artefactos: Los artefactos en halo debidos a una intensa actividad renal o vesical (más frecuentes con Ga-68) generan áreas fotopénicas y pueden hacer que se pasen por alto lesiones perirrenales; los artefactos por movimiento provocan desalineación de las imágenes.
3. Falsos negativos en tumores con baja expresión de PSMA: Algunos tumores agresivos y sus metástasis presentan baja expresión de PSMA, lo que conduce a lesiones primarias o metástasis no ávidas, especialmente tras quimioterapia; en caso de recidiva bioquímica, deben considerarse radiofármacos alternativos como FDG o FAPI.
4. Falsos positivos por inflamación o condiciones benignas: La captación en prostatitis, fracturas, osteofitos, enfermedad de Paget o infecciones (p. ej., tuberculosis) puede simular metástasis.
5. Confusión con neoplasias no prostáticas: La captación de PSMA en otros tumores (p. ej., carcinoma de células renales, linfoma, tumores neuroendocrinos) puede deberse a neovascularización.

Específico de ⁶⁸Ga-PSMA

6. Subestimación de la interferencia urinaria: La mayor excreción urinaria puede ocultar recidivas locales cerca de la vejiga; la administración de furosemida y la adquisición de imágenes pélvicas tardías tras el vaciamiento vesical pueden ayudar.

Específico de ¹⁸F-PSMA

7. Sobreinterpretación de la captación ósea benigna como metástasis: Valores SUV más elevados en lesiones óseas benignas pueden dar lugar a falsos positivos (con una captación inespecífica de hasta seis veces mayor en comparación con Ga-68).
8. Omisión de lesiones debido a la captación hepática: La intensa actividad hepática puede ocultar metástasis cercanas (p. ej., suprarrenales u óseas).
9. Interpretación errónea de la captación en ganglios: Una mayor captación en ganglios benignos puede confundirse con metástasis ganglionares.

Descarga una guía rápida aquí (inglés): PSMA PET CT Common Pitfalls & How To Avoid Them

^[1]Fendler WP, Eiber M, Beheshti M, Bomanji J, Calais J, Ceci F, Cho SY, Fanti S, Giesel FL, Goffin K, Haberkorn U, Jacene H, Koo PJ, Kopka K, Krause BJ, Lindenberg L, Marcus C, Mottaghy FM, Oprea-Lager DE, Osborne JR, Piert M, Rowe SP, Schöder H, Wan S, Wester HJ, Hope TA, Herrmann K. PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Apr;50(5):1466-1486. doi: 10.1007/s00259-022-06089-w. Epub 2023 Jan 5. PMID: 36604326; PMCID: PMC10027805.