Terapia con radiopéptidos análogos de somatostatina

¿Qué es la terapia dirigida con radiopéptidos ¹⁷⁷Lu-DOTATATE?

La terapia con péptidos análogos de la somatostatina marcados con radionucleidos Lutetium-177 es un tratamiento de radiación dirigida de tumores neuroendocrinos que utiliza receptores de somatostatina en la superficie de las células cancerosas para administrar los radiofármacos y destruir directamente el tumor y las metástasis con un daño mínimo al tejido sano circundante.

Los tumores neuroendocrinos (TNE) son poco comunes y de naturaleza muy diferentes, surgiendo más frecuentemente en el tracto gastroenteropancreático (GEP). Básicamente, los TNE crecen en células que producen hormonas, por eso se llaman neuroendocrinos. Se ha demostrado que en la superficie celular de estos tumores y sus metástasis abundan los receptores de somatostatina (sobreexpresión en la jerga médica). La somatostatina o SST (químicamente un péptido) es una hormona natural que circula en el cuerpo producida principalmente por los sistemas nervioso y digestivo. La medicina moderna utiliza análogos sintéticos de somatostatina (SSA), como DOTATOC y DOTATATE, para administrar material radiactivo a la célula, tanto para fines de diagnóstico como de tratamiento. De ahí el nombre combinado de este campo médico: teranóstica, es decir, la combinación de terapia y diagnóstico del objetivo.

¿Cómo funciona el diagnóstico?

Para este propósito, por ejemplo, DOTATATE se combina con la sustancia radiactiva, o radionúclido, galio ⁶⁸Ga, creando así un tipo especial de radiofármaco llamado radiopéptido. A continuación, estos radiopéptidos se administran por vía intravenosa al paciente y se realiza una TEP/TC, que permite detectar las zonas donde se ha acumulado el radiofármaco y, por lo tanto, indicar la localización de tumores y metástasis de forma clara y precisa.

La estadificación precisa de TNE es esencial para optimizar el tratamiento. La cirugía es principalmente la única cura posible, si el tumor primario aún no se ha extendido a otros órganos (metástasis). Las metástasis son desafortunadamente muy comunes. Además, dado que inicialmente los TNE causan pocos o ningún síntoma, a menudo se descubren en una etapa avanzada con metástasis ya presentes. La TEP/TC puede detectar hasta un 50% más de focos de cáncer que las imágenes "comunes”. Por lo tanto, ⁶⁸Ga-DOTA-TATE TEP/TC puede ayudar a seleccionar a los pacientes qué se beneficiarán de la cirugía. Esta TEP/TC también es necesaria para evaluar si la PRRT es aplicable, ya que su éxito depende de la abundancia (o expresión en el lenguaje médico) de receptores de somatostatina. Por lo tanto, es posible determinar ya antes de la terapia si realmente tendrá un efecto en todos los focos tumorales existentes.

En 2018, National Comprehensive Cancer Network, una alianza de centros oncológicos en los Estados Unidos, cuyas pautas en oncología se aplican al tratamiento de cánceres, agregó ⁶⁸Ga-DOTATATE TEP/TC a sus guías de práctica clínica como una herramienta de evaluación adecuada junto con imágenes anatómicas específicas del sitio (TC, IRM o ultrasonido endoscópico). La Sociedad de Medicina Nuclear e Imágenes Moleculares (SNMMI) lo estableció como la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico inicial, la selección de pacientes para PRRT y la localización de tumores primarios desconocidos.

¿Cómo funciona el tratamiento?

Para la PRRT, el análogo de la somatostatina se combina con otro radionúclido: el emisor beta Lutecio-177 (¹⁷⁷Lu). Los radiopéptidos (por ejemplo, ¹⁷⁷Lu-DOTATATE) se inyectan por vía intravenosa y por si solos salen en busca de su objetivo: las células cancerosas. Después de unirse a ellos, los emisores comienzan a destruirlas. El hecho de que el radio de radiación del lutecio esté muy localizado (el radio de penetración medio del lutecio en los tejidos circundantes es de 0,3 mm) reduce significativamente el daño colateral que a menudo acompaña al tratamiento de radiación tradicional.

Otro emisor beta itrio 90 (⁹⁰Y) solía aplicarse para tratar tumores más voluminosos, debido a su mayor radiación y penetración más profunda en el tejido, pero no demostró resultados superiores en comparación con ¹⁷⁷Lu. El tratamiento con radiopéptidos sigue siendo muy personalizado. Así que el médico le aconsejará qué emisor, en qué cantidad o en qué combinación utilizar dependiendo de su caso concreto.

Procedimiento

El procedimiento en sí toma alrededor de 15-20 minutos con una infusión antes y después de una solución de aminoácidos, que protege los riñones del daño. Los radiopéptidos se administran por vía intravenosa al paciente. Para fines de apoyo, con el fin de disminuir efectos nocivos en los riñones, se aconseja beber muchos líquidos antes y después de la terapia. Usted puede abandonar la clínica inmediatamente después de la terapia. Le informaremos detalladamente con antelación sobre las precauciones específicas de radiación.

El curso habitual de tratamiento inicial consiste en 4 sesiones con un intervalo de 8 semanas entre sí acompañado de un ⁶⁸Ga-DOTATATE-TEP/TC 6-7 semanas después de la cuarta sesión para evaluar el efecto. Eventualmente otra TEP/TC es necesaria para una evaluación intermedia. Otras sesiones en continuación son posibles.

En los días siguientes

Se recomienda beber la mayor cantidad de líquidos posible (alrededor de 2,5 – 3 litros) para acelerar la excreción de sustancias radiactivas y evitar el ejercicio físico excesivo siempre que sea posible. Puede ocurrir que se sienta una ligera fatiga en los próximos 2-3 días. Por precaución, intente evitar el contacto con mujeres embarazadas y niños pequeños en los próximos 3 días. Por otra parte, Usted no representa ningún peligro para las personas en su hogar.

Posibles efectos secundarios

Los efectos secundarios en esta terapia son causados por el hecho de que hasta cierto punto otros órganos también contienen receptores de somatostatina y, por lo tanto, también absorben los radiopéptidos.

Los efectos secundarios más comunes de la PRRT son náuseas y vómitos (ambos generalmente se pueden evitar con medicamentos profilácticos), dolor de vientre y pérdida menor temporal de cabello. Solo en una minoría de pacientes se encontraron cambios más significantes en el hemograma.

Tipos de tumores neuroendocrinos

Los TNE varían en agresividad y se clasifican de G1 a G3 en función de su:

diferenciación morfológica,
el nivel de la proteína nuclear Ki-67 (índice de proliferación Ki-67), asociado con la proliferación celular, y
recuento mitótico.

El grado de diferenciación morfológica describe la cantidad de células cancerosas que se parecen a las células sanas cuando se observan bajo un microscopio.

Las células están bien diferenciadas cuando se parecen más a las células sanas.
Las células están mal diferenciadas cuando se parecen menos a las células sanas.

El recuento mitótico y Ki-67 son marcadores de la rapidez con que las células tumorales crecen y se dividen.

Para determinar el recuento mitótico, las células en división contenidas en un campo microscópico de vista se cuentan bajo un microscopio.

Ki-67 es una proteína en las células que aumenta a medida que ellos se preparan para dividirse. El índice Ki-67 es un indicador de la rapidez con la que las células cancerosas se multiplican. Si hay muchas células con Ki-67 en un campo microscópico de vista, significa que las células se están dividiendo rápidamente.

Grado 1 (tumor de bajo grado): recuento mitótico < 2, índice Ki-67 <3%. Estas células se dividen a un ritmo bajo y, por lo tanto, crecen lentamente.

Grado 2 (tumor de grado intermedio): recuento mitótico 2 a 20, índice Ki-67 3 a 20%. Estas células se dividen a un ritmo intermedio.

3 (tumor de alto grado): recuento mitótico >20, índice Ki-67 > 20%. Estas células se dividen a un ritmo rápido y, por lo tanto, crecen rápidamente. Los TNE de grado 3 se pueden dividir en TNE de grado 3 con un comportamiento más cercano al TNE bien diferenciado, y el carcinoma neuroendocrino de grado 3, con un comportamiento más agresivo.

Los tumores G1 y G2 bien diferenciados inoperables (por ejemplo, metastásicos) y G3 TNE con alta expresión de receptores de somatostatina potencialmente pueden tratarse con la terapia molecular dirigida PRRT.

TNE surgen con mayor frecuencia en el tracto gastroenteropancreático (TNE-GEP) y los pulmones (carcinoides pulmonares), pero también afectan a otros órganos. Los TNE en sí mismos pueden liberar diferentes hormonas, lo que puede afectar cómo se siente el paciente. Pueden causar diarrea, sofocos, picazón, etc.

Páncreas:

Los insulinomas producen insulina adicional, la hormona que controla los niveles de azúcar en la sangre, y causan hipoglucemia o bajo nivel de azúcar en la sangre.

Los glucagonomas, al contrario, producen glucagón, una hormona que eleva el nivel de azúcar en la sangre.

Los gastrinomas producen la hormona gastrina, que ayuda a digerir los alimentos, pero su sobreproducción puede causar ulceraciones gástricas.

Los somatostatinomas producen somatostatina adicional, lo que afecta la forma en que el cuerpo elabora otras hormonas.

Los VIPomas producen una hormona péptido intestinal vasoactivo (VIP) que desencadena la liberación de otras hormonas y causa diarrea masiva.

Tiroides:

El carcinoma medular de tiroides es un TNE de las células parafoliculares o C de la tiroides y secreta cantidades adicionales de una hormona llamada calcitonina, cuyo papel en el cuerpo es regular la transferencia de calcio del tejido óseo a la sangre.

Glándulas suprarrenales:

Los feocromocitomas suelen comenzar en las células cromafines que se encuentran en las glándulas suprarrenales. Ellos liberan hormonas llamadas catecolaminas, como la adrenalina, controlando la frecuencia cardíaca, el metabolismo y la presión arterial.

Los paragangliomas se forman cerca de ciertos vasos sanguíneos y nervios fuera de las glándulas suprarrenales. Este tipo de TNE también puede secretar catecolaminas como la adrenalina, responsable de la respuesta de lucha o huida. En consecuencia, pueden causar presión arterial alta, frecuencia cardíaca rápida, sudoración, dolor de cabeza y temblores.

Los neuroblastomas se forman en el tejido nervioso inmaduro (neuroblastos) en las glándulas suprarrenales, el cuello, el pecho o la médula espinal. Un neuroblastoma también puede liberar hormonas y puede causar diarrea, fiebre, presión arterial alta, frecuencia cardíaca rápida, enrojecimiento de la piel, sudoración.