Jasnija mapa – i pametnija polazna tačka

Nedavna istraživanja ukazuju na suštinsku promenu u načinu na koji se dijagnostikuje rak prostate. Umesto da se započne biopsijom naslepo, napredne PSMA metode snimanja pomeraju se na sam početak dijagnostičkog procesa. One ne samo da mogu sa velikom preciznošću da identifikuju sumnjiva područja, već i da pomognu u odluci da li je biopsija uopšte potrebna – u nedavnoj studiji PRIMARY2 broj biopsija je smanjen za oko 50%, bez propuštanja klinički značajnih tumora. Pored toga, PSMA snimanje se sve više koristi i kao prognostički alat za procenu agresivnosti tumora – još pre uzimanja bilo kakvog uzorka tkiva.

Kada postoji sumnja na rak prostate, najčešće zbog povišenog nivoa PSA u krvi, sledeći korak je tradicionalno bila biopsija naslepo – uzimanje 10–12 uzoraka tkiva nasumično iz prostate.

Iako se primena magnetne resonance (MR) pre biopsije sve više uvodi u praksu, ona još uvek nije standard svuda. Čak i kada se uradi, često služi samo kao „mentalna mapa“ za urologa, umesto da se direktno koristi za vođenje biopsije. Kao rezultat toga, tradicionalni pristup i dalje može da propusti ozbiljne tumore ili da dovede do lažno pozitivnih nalaza. Istovremeno, mnogi muškarci prolaze kroz biopsiju nepotrebno, jer veliki deo povišenih PSA vrednosti ne odgovara klinički značajnom karcinomu. PSMA snimanje se do sada uglavnom koristilo za određivanje stadijuma bolesti i procenu njenog širenja u kasnijim, često metastatskim fazama – ali to se sada menja.

Ali šta ako bi se snimanje radilo prvo i koristilo kao alat za trijažu pre biopsije – a biopsija se radila samo kada je zaista potrebna i to tačno na mestima koja su detektovana snimanjem? Pored toga, PSMA snimanje može da se koristi i za procenu rizika tumora, što je izuzetno važan faktor u donošenju odluka o daljem lečenju.

Dve najnovije studije – RAPID i PRIMARY2 – imale su za cilj da upravo ovaj napredniji pristup inicijalnoj dijagnostici testiraju u praksi. U njima je PSMA snimanje (visokotehnološki PSMA PET/MR u slučaju RAPID studije i PSMA PET/CT u slučaju PRIMARY2) korišćeno na samom početku kako bi se detektovala sumnjiva područja na osnovu PSMA ekspresije i MR kriterijuma^[1]. Ovi snimci su služili kao precizna mapa prostate, koja omogućava lekarima da uzmu ciljane biopsije sa tačno određenih sumnjivih mesta, uz pomoć specijalnog transrektalnog ultrazvučnog PET/MR fuzionog sistema^[1]. Cilj je bio da se utvrdi da li je ovaj pristup zasnovan na snimanju zaista bolji od standardne biopsije naslepo u preciznom otkrivanju i određivanju stadijuma raka prostate. Kao sekundarni, ali možda i važniji cilj, ispitivana je mogućnost neinvazivne karakterizacije tumora i procene rizika toka bolesti na osnovu nivoa PSMA ekspresije dobijenih snimanjem, u poređenju sa invazivnim standardnim pristupom (biopsijom). Dok studija PRIMARY2 još uvek nije završena, RAPID je već pokazala rezultate nakon medijane praćenja od 3 godine.

Ključni rezultati

U obe studije koje koriste PSMA PET snimanje uočeno je nekoliko doslednih nalaza:

Preciznije otkrivanje klinički značajnog karcinoma

PSMA zasnovano snimanje je izuzetno efikasno u identifikaciji agresivnih tumora. Kod pristupa zasnovanih na snimanju detektuje se oko 95% klinički značajnih karcinoma klasifikovanih kao ISUP-GG ≥3.

Preciznije biopsije kada su zaista potrebne

Kada se biopsija sprovodi, snimanje omogućava da se ona usmeri na najsumnjivija područja. Time se povećava dijagnostička tačnost i smanjuje oslanjanje na nasumično uzorkovanje. Ciljane biopsije zasnovane na snimanju otkrile su dodatne tumore koje je nasumično uzorkovanje propustilo – u studiji RAPID identifikovano je 15 dodatnih slučajeva, od kojih je većina bila klinički značajna.

Manje nepotrebnih biopsija

Kada se PSMA snimanje koristi kao prvi korak, značajan broj muškaraca sa negativnim nalazom može u potpunosti izbeći biopsiju. U praksi, to može smanjiti broj biopsija za približno polovinu, bez ugrožavanja otkrivanja agresivnih tumora.

Manje lažnih uzbuna i bolja procena rizika

Neinvazivno određivanje nivoa PSMA ekspresije ne služi samo za detekciju tumora, već pruža i informacije o njegovoj potencijalnoj agresivnosti. Tokom trogodišnjeg praćenja, procena zasnovana na snimanju u studiji RAPID smanjila je broj pacijenata pogrešno klasifikovanih kao visokorizični sa 34 na 21, što znači značajno manje lažnih uzbuna i manji rizik od prekomernog lečenja.

Bolje predviđanje toka bolesti (prognoza)

PSMA snimanje ne samo da detektuje tumor, već odražava i njegovo biološko ponašanje. Pokazano je da nivo PSMA ekspresije korelira sa agresivnošću tumora i ishodima lečenja, što potvrđuje i nedavna studija PROMISE sa Klinike za nuklearnu medicinu Univerziteta u Esenu. Ova velika retrospektivna studija na 11.154 pacijenta pokazala je da rizične grupe zasnovane na PSMA PET značajno unapređuju procenu prognoze kod raka prostate. To znači da snimanje može pomoći u predviđanju daljeg toka bolesti – nezavisno od tradicionalnih faktora kao što su PSA ili rezultati biopsije – i time doprineti donošenju odluka o terapiji.

Klinička praksa

Ovaj pristup zasnovan na vizualizaciji kao prvom koraku ima nekoliko praktičnih prednosti za pacijente:

• Veća verovatnoća ranog otkrivanja agresivnih karcinoma (sa stopom detekcije klinički značajne bolesti od oko 95%),
• Manja verovatnoća da pacijent bude podvrgnut nepotrebnoj (i neprijatnoj) biopsiji (uz potencijalno izbegavanje biopsije u do polovine slučajeva),
• Preciznija i ranija procena ozbiljnosti bolesti – čak i pre rezultata biopsije,
• Smanjen rizik od prekomernog lečenja i njegovih neželjenih efekata.

Za zdravstveni sistem, ovaj pristup povećava efikasnost izbegavanjem nepotrebnih procedura i usmeravanjem resursa tamo gde su najpotrebniji. Istini za volju, kombinovani PET/MR skeneri su i dalje relativno retki i skupi. Međutim, sličan efekat može se postići kombinovanjem dve šire dostupne metode – standardne magnetne rezonance (MR) i odvojenog PSMA PET/CT pregleda, upravo kako je pokazano u studiji PRIMARY2. Kada se ove slike spoje (fuzionišu), rezultat je gotovo identičan. To znači da se pomak ka dijagnostici zasnovanoj na vizualizaciji kao prvom koraku može primeniti korišćenjem postojeće tehnologije u mnogim kliničkim okruženjima.

Zaključak

PSMA vizualizacija više nije samo alat za stadiranje karcinoma prostate – ona sve više zauzima mesto na samom početku dijagnostičkog puta. Kombinujući tri uloge – trijažu (kome je potrebna biopsija), vođenje (gde uraditi biopsiju) i prognozu (koliko je bolest verovatno agresivna) – ovaj pristup omogućava precizniji, manje invazivan i efikasniji model dijagnostike.

U praksi, to stvara dvostepenu strategiju:

• Pacijenti sa negativnim nalazom mogu bezbedno izbeći biopsiju, uz negativnu prediktivnu vrednost od oko 90% ili više za klinički značajan karcinom.
• Pacijenti sa pozitivnim nalazom mogu biti podvrgnuti ciljanoj biopsiji, vođenoj slikom, ili čak direktno upućeni ka ciljanom lečenju, s obzirom na to da je PSMA dijagnostika jednako pouzdana kao i invazivna histološka potvrda.

Ovo predstavlja jasan pomak od sistematske biopsije naslepo ka strategiji, u kojoj vizualizacija određuje sledeći korak. U ovoj novoj paradigmi, biopsija više nije polazna tačka, već ciljna potvrda, i to samo kada je zaista neophodna.

Dizajn studija

RAPID

Studija sprovedena u Austriji, u saradnji Medicinskog univerziteta u Beču i Univerzitetske bolnice u Kremsu, uz učešće Tehničkog univerziteta u Minhenu, uključila je 220 muškaraca sa sumnjom na karcinom prostate zbog povišenog PSA. Svi učesnici su prošli napredno PSMA PET/MR snimanje. Zatim su nasumično podeljeni u dve grupe:

• Grupa standardne (nasumične) biopsije (RB): lekari su izveli standardnu 12-točkovnu biopsiju naslepo, bez uvida u rezultate PET/MR pregleda.
• Grupa biopsije pod kontrolom vizualizacije (IGB): urađena je ista 12-točkovna biopsija naslepo, uz dodatne 4 ciljane biopsije iz područja detektovanih na PSMA PET/MR pregledu.
• Prelazak između grupa: pacijenti iz standardne grupe kod kojih je biopsija naslepo bila negativna, ali je PSMA PET/MR bio pozitivan, prebacivani su u IGB grupu radi ciljane biopsije.

Rezultati su upoređivani u pogledu stope detekcije, procene agresivnosti tumora i prognoze toka bolesti u odnosu na stadijum i praćenje.

PRIMARY2

Multicentrična studija faze III, koju su vodili Peter Mac i St Vincent’s Hospital (Sidnej), uključila je 660 australijskih pacijenata sa povećanim rizikom od karcinoma prostate, zbog pozitivne porodične anamneze i drugih faktora, uprkos neodređenim nalazima MR (PI-RADS 2–3). Učesnici su nasumično podeljeni u dve grupe:

• Grupa standardne biopsije (kontrola): svim pacijentima je urađena standardna transperinealna biopsija prostate po šablonu (TPPB), nezavisno od dodatnih nalaza vizualizacije.
• Grupa PSMA vizualizacije (eksperimentalna): pacijentima je prvo urađen PSMA PET/CT pregled, koji je ocenjen prema standardizovanom sistemu bodovanja.
  • Pacijentima sa pozitivnim nalazom urađena je ciljna transperinealna biopsija, usmerena na suspektna područja identifikovana vizualizacijom.
  • Pacijenti sa negativnim nalazom nisu podvrgnuti biopsiji i praćeni su klinički.

Rezultati su upoređivani u pogledu stope detekcije klinički značajnog karcinoma prostate, broja izbegnutih nepotrebnih biopsija, kao i ishoda lečenja, uključujući komplikacije, kvalitet života i dugoročni klinički tok u periodu praćenja do dve godine.

PROMISE / PPP3 (prognostička studija)

Ova međunarodna retrospektivna registarska studija uključila je 11.154 muškarca sa histološki potvrđenim karcinomom prostate u svim stadijumima bolesti, koji su u periodu od 2012. do 2024. godine bili podvrgnuti PSMA PET snimanju u 35 centara širom sveta. Pacijenti su podeljeni na razvojnu i validacionu kohortu prema karakteristikama centara.

• Dizajn studije: klinički podaci i rezultati PSMA PET snimanja objedinjeni su radi razvoja prognostičkih modela (PPP3 nomogrami) primenom naprednih statističkih metoda. Ovi modeli integrišu parametre dobijene vizualizacijom (PROMISE metrike) sa kliničkim karakteristikama bolesti.
• Stratifikacija rizika: na osnovu PSMA PET nalaza pacijenti su raspoređeni u različite grupe rizika, koje odražavaju verovatnoću preživljavanja nakon 3, 5 i 7 godina. Takođe je izrađena i pojednostavljena tabela rizika za kliničku primenu.
• Poređenje sa standardnim modelima: prediktivna tačnost modela zasnovanih na PSMA upoređena je sa postojećim kliničkim skorovima rizika (npr. EAU, NCCN).
• Ishodi: evaluirana je tačnost predikcije ukupnog preživljavanja, uz medijan praćenja od 4,9 godina.
• Ključni rezultat: PSMA-bazirani prognostički modeli pokazali su visoku prediktivnu tačnost (c-index ~0,83–0,84) i bili su jednaki ili superiorni u odnosu na tradicionalne kliničke skorove rizika u predikciji ishoda pacijenata.

[1] RAPID

Bibliografija

James Patrick Buteau et al. PRIMARY2: A phase III, multi-centre, randomised controlled trial investigating the additive diagnostic value of [⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in men with negative/equivocal MRI in the diagnosis of clinically significant prostate cancer. J Clin Oncol 41, TPS397-TPS397(2023). DOI:10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.TPS397

Hartenbach M, Rasul S, Grubmüller B, Kramer G, Baltzer P, Helbich T, Eiber M, Hartenbach S, Grahovac M, Susani M, Mazal P, Wadsak W, Einspieler H, Weber M, Kenner L, Haug AR, Hacker M. PSMA-Directed PET/MRI Enables Noninvasive Diagnosis and Prognosis in Patients with Increased PSA Levels: Results from the Prospective Randomized RAPID Trial. J Nucl Med. 2026 Feb 2;67(2):224-231. doi: 10.2967/jnumed.125.270404. PMID: 41266255.

Madeleine J Karpinski, Caner Civan, Isabel Rauscher, Osman Güven, Matthias Eiber, Sebastian Hoberück, Matthias Miederer, Ralph A Bundschuh, Tobias Hölscher, Jeremie Calais, Lela Theus, Andrew T Nguyen, Helen Scholtissek, Constantin Lapa, Andrea Di Giorgio, Andrea Farolfi, Dominic Ufton, Alexander Drzezga, Jolanta Kunikowska, Kacper Pełka, Laura Evangelista, Glenn Bauman, Göksel Alçın, Stephan Beintner-Skawran, Mohd Fazrin Mohd Rohani, Jonathan Miksch, Anika Hüsing, Claudia Kesch, Ken Herrmann, Martin Stuschke, Lale Umutlu, Andrei Gafita, Michael S Hofman, Thomas A Hope, Karolien Goffin, Felix Kind, Daniele A Pizzuto, Timo F W Soeterik, Halil Kömek, Louise Emmett, Andrej Vondrak, Tomas Pinter, Francesco Lanfranchi, Matteo Bauckneht, Lena M Unterrainer, Adrien Holzgreve, Anders Bjartell, Elin Trägårdh, Sazan Rasul, Marcin Miszczyk, Martin Bögemann, Nadir Rodriguez SantAnna Jauregui, Michael Schäfers, Kambiz Rahbar, Boris A Hadaschik, Wolfgang P Fendler, Türkay Hekimsoy, Ömür Coban, Christian Thomas, Mechthild Krause, Ivan Platzek, Klaus Kopka, Koichiro Kimura, Christian H. Pfob, Marco Rapa, Lorenzo Bianchi, Julia Stepień-Dziekan, Konrad Giełdowski, Vittorio Fasulo, Caroline Alionte, Esra Arslan, Alexander Maurer, Ryusuke Nakamoto, Murat Tuncel, Rafael Fernandes Nunes, Helle D Zacho, Alfonso Santangelo, Burak İnce, Niloefar Ahmadi Bidakhvidi, Salvatore Annunziata, Harm H.E. Van Melick, Yunus Güzel, Narjess Ayati, Jacopo Passoni, Gianmario Sambuceti, Gabriel T. Sheikh, Sophie C. Siegmund, Marcus Hacker, Shahrokh F. Shariat, New prostate cancer risk groups by PSMA-PET (PPP3): an international, retrospective, registry-based cohort study, The Lancet Oncology, 2026, ISSN 1470-2045, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00016-1.

The European Association of Urology. Press release: Scan that makes prostate cancer cells glow could cut need for biopsies. March 13, 2026

Peter MacCallum Cancer Centre. Scan reduces need for invasive prostate biopsies. March 13, 2026

ClinicalTrials.gov. PSMA PET Additive Value for Prostate Cancer Diagnosis in Men With Negative/​Equivocal MRI (PRIMARY2). May 28, 2025

GU Cast, Urology Podcast, PRIMARY 2 is positive! PSMA PET/CT moves to early detection, March 13, 2026