Pošto PET/CT sa PSMA ima sve važniju ulogu u donošenju terapijskih odluka kod karcinoma prostate, tačno izvođenje i interpretacija ovih pregleda nikada nisu bili važniji. Na osnovu decenijskog iskustva i hiljada PSMA PET/CT koje smo evaluirali, sastavili smo praktičan vodič koji ističe najčešće greške – i načine kako ih izbeći.

Pre pregleda (zakazivanje pacijenta, vreme u odnosu na prethodnu terapiju, priprema pacijenta)

1. Neoptimalan vremenski prozor zbog prethodnih terapija: Optimalno vreme je pre započinjanja dugotrajne androgene deprivacione terapije (ADT) ili hemioterapije, kako bi se izbeglo smanjenje ekspresije PSMA. Alternativno se može koristiti kratkotrajna ADT (2–4 nedelje koja izaziva ’flare’ efekat ili prolazno povećanje ekspresije, što zauzvrat poboljšava detekciju. Preuranjeno ili zakasnelo izvođenje pregleda u odnosu na terapiju može smanjiti senzitivnost ili dovesti do pogrešne interpretacije.
2. Loše tempiranje zbog poluživota radiofarmaka: Ga-68 ima kratak poluživot (68 minuta), što zahteva preciznu koordinaciju između proizvodnje radioliganda, injekcije i izvođenja snimanja; kašnjenja mogu smanjiti aktivnost i kvalitet slike. F-18 (poluživot oko 110 minuta) omogućava veću fleksibilnost, ali i dalje zahteva dobru logistiku i pripremu pacijenta.
3. Neusklađenost između opreme i protokola (aspekt planiranja/postavke): Razlike u skenerima, protokolima pregleda (npr. izostanak forsirane diureze pre dobijanja odloženih snimaka karlice kod sumnje na lokalni recidiv) ili nedostatak standardizovanih uputstava pre pregleda mogu uneti pristrasnost i smanjiti uporedivost rezultata (posebno u poređenju Ga-68 i F-18).

Tokom snimanja (rukovanje radioliganda, instrukcije, injekcija, faza akumulacije, pozicioniranje, snimanje, intervencije tokom procedure)

1. Netočna kalibracija doze: Posebno kod Ga-68, greške u kalibraciji primenjene aktivnosti mogu dovesti do netačnih kvantitativnih merenja (npr. SUV vrednosti), što smanjuje senzitivnost za male tumore.
2. Nedovoljna hidratacija: Nepružanje instrukcije pacijentu da bude adekvatno hidriran (npr. da pije dovoljno tečnosti pre dolaska i nastavi tokom približno 60-minutne faze akumulacije/čekanja) povećava aktivnost u urinarnom traktu i artefakte.
3. Izostanak primene diuretika ili neobezbeđeno pražnjenje bešike: Neprimena furosemida ili neupućivanje pacijenta da neposredno pre snimanja isprazni bešiku (u skladu sa zajedničkim EANM/SNMMI smernicama za PSMA PET/CT^[1]) radi smanjenja fiziološke aktivnosti u urinarnom sistemu pojačava artefakte ekskrecije, posebno kod ⁶⁸Ga-PSMA-11. To dovodi do artefakata u vidu oreola (neželjena izobličenja) oko bubrega i bešike, koji mogu maskirati obližnje lezije oko. Ovo je manje izraženo kod ¹⁸F-PSMA-1007 zbog manje urinarne ekskrecije, ali i dalje može uticati na detekciju ako se zanemari.
4. Nedovoljno uzimanje u obzir pokreta pacijenta: Respiratorni ili voljni pokreti dovode do neusklađenosti između PET i CT slika, posebno u predelu dijafragme ili ekstremiteta, što remeti lokalizaciju lezija. Jasne instrukcije da pacijent miruje i tehnike zadržavanja daha mogu ovo ublažiti.

Interpretacija PSMA PET/CT slika

Greške u interpretaciji često nastaju zbog nedovoljnog poznavanja normalne biodistribucije, varijanti i nespecifičnog nakupljanja, što može dovesti do lažno pozitivnih ili lažno negativnih nalaza. Greške se blago razlikuju između Ga-68 i F-18 radioliganda.

Opšte greške u interpretaciji (primenljive i za Ga-68 i za F-18)

1. Pogrešno tumačenje fiziološkog nakupljanja kao metastaza: Slabogradno nakupljanje u simpatičkim ganglijama (npr. celijačnim i zvezdastim), pljuvačnim žlezdama, pankreasu ili duodenumu može se pogrešno interpretirati kao metastatsko zahvatanje limfnih čvorova ili organa ukoliko se ne uzme u obzir korelacija sa morfologijom na CT-u i lokalizacijom.
2. Previđanje artefakata: Artefakti u vidu oreola, nastali usled visoke aktivnosti u bubrezima i mokraćnoj bešici (češće kod Ga-68), dovode do fotopeničnih zona i mogu maskirati lezije u perirenalnoj regiji; artefakti pokreta dovode do neslaganja PET i CT slika.
3. Lažno negativni nalazi kod tumora sa slabom ekspresijom PSMA: Određeni agresivni tumori i metastaze pokazuju nisku ekspresiju PSMA, što dovodi do slabog ili odsutnog nakupljanja, posebno nakon hemioterapije. U slučaju biohemijskog relapsa treba razmotriti alternativne radioligande poput FDG ili FAPI.
4. Lažno pozitivni nalazi usled inflamacije ili benignih procesa: Nakupljanje kod prostatitisa, fraktura, osteofita, Pagetove bolesti ili infekcija (npr. tuberkuloze) može imitirati metastaze.
5. Zamena sa drugim malignitetima: nakupljanje PSMA može se javiti i kod drugih tumora (npr. karcinom bubrežnih ćelija, limfomi, neuroendokrini tumori) zbog neovaskularizacije.

Specifično za ⁶⁸Ga-PSMA

6. Potcenjivanje uticaja urinarnog sistema: Pojačana urinarna ekskrecija može maskirati lokalne recidive u blizini mokraćne bešike; primena furosemida i odloženo snimanje male karlice nakon pražnjenja bešike pomažu u smanjenju ovog efekta.

Specifično za ¹⁸F-PSMA

7. Preterano tumačenje benignog koštanog nakupljanja kao metastaza: Više SUV vrednosti u benignim koštanim lezijama mogu dovesti do lažno pozitivnih nalaza (do šest puta veće nespecifično nakupljanje u poređenju sa Ga-68).
8. Propuštanje lezija zbog jetrenog nakupljanja: Intenzivna hepatična aktivnost može maskirati susedne metastaze (npr. u nadbubrežnim žlezdama ili kostima).
9. Pogrešno tumačenje nakupljanja u ganglijama: Pojačano nakupljanje u benignim ganglijama može se pogrešno interpretirati kao metastaze u limfnim čvorovima.

Preuzmite kratki vodič ovde (engleski): PSMA PET CT Common Pitfalls & How To Avoid Them

^[1]Fendler WP, Eiber M, Beheshti M, Bomanji J, Calais J, Ceci F, Cho SY, Fanti S, Giesel FL, Goffin K, Haberkorn U, Jacene H, Koo PJ, Kopka K, Krause BJ, Lindenberg L, Marcus C, Mottaghy FM, Oprea-Lager DE, Osborne JR, Piert M, Rowe SP, Schöder H, Wan S, Wester HJ, Hope TA, Herrmann K. PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Apr;50(5):1466-1486. doi: 10.1007/s00259-022-06089-w. Epub 2023 Jan 5. PMID: 36604326; PMCID: PMC10027805.