Los resultados del ensayo UpFrontPSMA están disponibles, presentados durante el ESMO 2024 en Barcelona, y son verdaderamente alentadores para el futuro del tratamiento del cáncer de próstata. La terapia con radioligandos ¹⁷⁷Lu-PSMA (TRL) ha dado un paso significativo en el protocolo de tratamiento, posicionándose ahora por delante de la quimioterapia con docetaxel. Inicialmente introducida tras el ensayo VISION como una terapia de último recurso para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración avanzado en pacientes con tratamiento intensivo previo, esta TRL ha mostrado una notable eficacia y un perfil de seguridad favorable, permitiendo que se acerque a la vanguardia de las opciones de tratamiento. De hecho, parece que cuanto más temprano se administra, más eficaz resulta.

Descripción del ensayo

El ensayo de fase 2 UpFrontPSMA evaluó la eficacia de administrar ¹⁷⁷Lu-PSMA antes de docetaxel en comparación con solo docetaxel en pacientes recién diagnosticados con cáncer de próstata metastásico sensible a hormonas (mHSPC) de gran volumen. El grupo experimental recibió dos ciclos de ¹⁷⁷Lu-PSMA (7.5 GBq cada uno) seguido de seis ciclos de docetaxel, mientras que el grupo de control solo recibió docetaxel. El criterio de valoración principal fue lograr niveles indetectables de antígeno prostático específico (PSA) después de 48 semanas, una meta muy ambiciosa.

Criterios de selección de los participantes

El criterio de selección más importante fue una alta captación de PSMA, requiriendo un SUVmax superior a 20 en las tomografías PET/CT con ⁶⁸Ga-PSMA. (Según informaron los investigadores, algunos pacientes fueron excluidos a pesar de haber mostrado inicialmente lesiones ávidas de PSMA. Esta exclusión se produjo porque la terapia de privación de andrógenos (ADT) antes del tratamiento condujo a una disminución de la expresión de PSMA).

Eventos adversos

La combinación de ¹⁷⁷Lu-PSMA con docetaxel no resultó en un aumento de la toxicidad. Los eventos adversos graves más comunes fueron los mismos en ambos grupos:

• neutropenia febril (11% en el grupo experimental de combinación frente al 10% en el grupo control de solo docetaxel)
• diarrea (6% en el grupo de combinación frente a ninguno en el grupo control).

El único evento adverso diferente en el brazo experimental fue la sequedad de boca, un efecto secundario común conocido del ¹⁷⁷Lu-PSMA. Pero incluso este fue de grado 1, muy leve.

Al ser una terapia dirigida, ¹⁷⁷Lu-PSMA se toleró bien con menos efectos secundarios, lo que resultó en una mejor calidad de vida (QoL). A diferencia del docetaxel, que causó un rápido deterioro en la QoL, los pacientes que recibieron ¹⁷⁷Lu-PSMA mantuvieron su bienestar por más tiempo, con una disminución de la QoL solo después de la introducción de docetaxel.

Consideraciones del protocolo

Hubo algunas preocupaciones sobre si el brazo experimental podría haber recibido una dosis insuficiente, ya que solo se administraron dos ciclos de ¹⁷⁷Lu-PSMA. Típicamente, tres ciclos son la práctica estándar. Sin embargo, el diseño del ensayo buscaba evitar retrasar el tratamiento convencional con docetaxel.

Como nota adicional, nuestra clínica sigue un protocolo más estricto, espaciando los ciclos cuatro semanas en lugar de las seis a ocho habituales, basándose en la investigación del Prof. Dr. Hartenbach, nuestro especialista principal. En general, los hospitales universitarios alemanes, habiendo jugado un papel crucial en el desarrollo de terapias dirigidas con PSMA a principios de los 2000, han acumulado una significativa experiencia en esta área.

Resultados

Los resultados del ensayo fueron altamente prometedores. El 41% de los pacientes en el grupo de ¹⁷⁷Lu-PSMA más docetaxel lograron niveles indetectables de PSA a cabo de 48 semanas, en comparación con solo el 16% en el grupo de solo docetaxel. Esta diferencia significativa demuestra la superior actividad antitumoral de administrar la terapia con ¹⁷⁷Lu-PSMA antes de docetaxel, sin un aumento en la toxicidad. Estos hallazgos prometen desencadenar un cambio en el estándar de atención e introducir ¹⁷⁷Lu-PSMA en el tratamiento de mHSPC en una etapa muy temprana.