Un mapa más claro y un punto de partida más inteligente

Investigaciones recientes apuntan a un cambio fundamental en la forma de diagnosticar el cáncer de próstata. En lugar de comenzar con una biopsia “a ciegas”, la imagen avanzada basada en PSMA está pasando a ocupar el inicio mismo del proceso diagnóstico. No solo permite identificar áreas sospechosas con gran precisión, sino que también ayuda a determinar si una biopsia es realmente necesaria; en el reciente estudio PRIMARY2, esto permitió reducir el número de biopsias en aproximadamente un 50% sin dejar de detectar cánceres clínicamente relevantes. Además, la imagen con PSMA se utiliza actualmente como herramienta pronóstica para predecir la posible agresividad del tumor, incluso antes de obtener muestras de tejido.

Cuando se sospecha un cáncer de próstata, generalmente debido a un nivel elevado de PSA en sangre, el siguiente paso ha sido tradicionalmente una biopsia “a ciegas”, en la que se toman entre 10 y 12 muestras de tejido de forma aleatoria de la próstata.

Aunque el uso de la resonancia magnética (RM) antes de la biopsia está en aumento, todavía no es una práctica universal. Incluso cuando se realiza, a menudo sirve únicamente como una referencia mental para el urólogo, en lugar de emplearse directamente para guiar la biopsia. Como consecuencia, el enfoque tradicional puede seguir pasando por alto cánceres agresivos o generar falsos positivos. Al mismo tiempo, muchos hombres se someten a biopsias innecesarias, ya que una proporción considerable de los casos con PSA elevado no corresponde a un cáncer clínicamente significativo. Por su parte, la imagen con PSMA se ha utilizado principalmente para la estadificación del cáncer y la evaluación de su diseminación en fases mucho más avanzadas, a menudo ya metastásicas, hasta ahora.

Pero ¿qué ocurriría si la imagen se utilizara desde el principio, como herramienta de triaje antes de la biopsia, y esta solo se realizara cuando realmente fuera necesaria, tomando las muestras exactamente de las zonas identificadas por la imagen? Además, el diagnóstico con PSMA permite evaluar el riesgo del tumor, un factor clave para decidir la estrategia terapéutica.

Los dos estudios más recientes, RAPID y PRIMARY2, se diseñaron precisamente para evaluar este enfoque más avanzado en el diagnóstico inicial. En ambos casos se utilizó la imagen con PSMA desde el inicio (una PET/RM con PSMA de alta tecnología en el estudio RAPID y una PET/TC con PSMA en el estudio PRIMARY2) para detectar áreas sospechosas en función de la expresión de PSMA y de los criterios de RM^[1]. El estudio actuó como un preciso “mapa del tesoro” de la próstata, guiando a los médicos para realizar biopsias dirigidas en las zonas sospechosas mediante un sistema específico de fusión de ultrasonido transrectal y PET/RM^[1]. El objetivo era determinar si este enfoque guiado por imagen es realmente superior a la biopsia sistemática “a ciegas” en la detección y estadificación precisas del cáncer de próstata. De forma secundaria, pero quizá aún más relevante, se evaluó la caracterización tumoral no invasiva y la estratificación prospectiva del riesgo de la enfermedad utilizando los niveles de expresión de PSMA derivados de la imagen, en comparación con el enfoque invasivo estándar (biopsia). Mientras que el estudio PRIMARY2 aún no ha finalizado, RAPID ya ha presentado resultados tras un seguimiento mediano de tres años.

Resultados clave

En ambos estudios que utilizan imagen PET con PSMA se observan varios hallazgos consistentes:

Mayor precisión en la detección del cáncer clínicamente relevante

La imagen basada en PSMA es altamente eficaz para identificar tumores agresivos. En los enfoques guiados por imagen, se detecta el 95% de los cánceres clínicamente significativos clasificados como ISUP-GG ≥3.

Biopsias más precisas cuando son necesarias

Cuando se realiza una biopsia, la imagen permite dirigirla hacia las zonas más sospechosas. Esto mejora la precisión diagnóstica y reduce la dependencia del muestreo aleatorio. Las biopsias dirigidas guiadas por imagen detectaron cánceres adicionales que el muestreo aleatorio no identificó; en el estudio RAPID se detectaron 15 casos adicionales, la mayoría de ellos clínicamente relevantes.

Menos biopsias innecesarias

Cuando la imagen con PSMA se utiliza como primer paso, una proporción significativa de hombres con resultados negativos puede evitar la biopsia por completo. En la práctica, esto puede reducir a la mitad el número de biopsias sin comprometer la detección de enfermedad agresiva.

Menos falsos positivos y mejor evaluación del riesgo

Los niveles de expresión de PSMA obtenidos de forma no invasiva no solo permiten detectar el cáncer, sino que también aportan información sobre su posible agresividad. En un seguimiento de tres años, la evaluación basada en imagen en el estudio RAPID redujo el número de hombres clasificados erróneamente como pacientes diagnosticados de cáncer agresivo de 34 a 21, lo que supone significativamente menos falsos positivos y un menor riesgo de sobretratamiento.

Mejor predicción de la evolución de la enfermedad (pronóstico)

La imagen con PSMA no solo detecta el cáncer, sino que también refleja su comportamiento biológico. Se ha demostrado que el nivel de expresión de PSMA se correlaciona con la agresividad tumoral y los resultados clínicos, como mostró otro estudio reciente, PROMISE, realizado por el Departamento de Medicina Nuclear de la Universidad de Medicina de Essen. Este amplio estudio retrospectivo demostró que los grupos de riesgo basados en PET con PSMA redefinen el pronóstico en el cáncer de próstata en una cohorte de 11.154 pacientes. Esto significa que la imagen puede ayudar a predecir la evolución de la enfermedad —de forma independiente de factores tradicionales como el PSA o los resultados de la biopsia— y orientar la estrategia terapéutica.

Práctica clínica

Este enfoque basado en la imagen como primer paso ofrece varias ventajas prácticas para los pacientes:

• Mayor probabilidad de detectar tumores agresivos en fases tempranas (con tasas de detección de alrededor del 95% para enfermedad clínicamente significativa),
• Menor probabilidad de someterse a una biopsia innecesaria (y molesta) (con posibilidad de evitarla en hasta la mitad de los casos),
• Evaluación más precoz y precisa de la verdadera gravedad de la enfermedad, incluso antes de disponer de los resultados de la biopsia,
• Reducción del riesgo de sobretratamiento y de sus efectos secundarios.

Para el sistema sanitario, este enfoque también mejora la eficiencia al evitar procedimientos innecesarios y concentrar los recursos donde más se necesitan.

Es cierto que los equipos combinados de PET/RM siguen siendo relativamente escasos y costosos. Sin embargo, se puede lograr un beneficio similar combinando dos pruebas más ampliamente disponibles: una resonancia magnética (RM) convencional y una PET/TC con PSMA por separado, tal como se demostró en el estudio PRIMARY2. Al fusionar estas imágenes, el resultado es prácticamente equivalente. Esto significa que la transición hacia un diagnóstico basado en la imagen desde el inicio puede implementarse en muchos entornos clínicos utilizando la tecnología ya disponible.

Conclusión

La imagen basada en PSMA ya no es solo una herramienta para la estadificación del cáncer de próstata, sino que está pasando a ocupar el inicio mismo del proceso diagnóstico. Al integrar tres funciones —triaje (quién necesita biopsia), guía (dónde realizarla) y pronóstico (cuál es la probabilidad de agresividad de la enfermedad)— ofrece un enfoque más preciso, menos invasivo y más eficiente.

En la práctica, esto se traduce en una estrategia en dos pasos:

• Los pacientes con un resultado negativo en la imagen pueden evitar la biopsia con seguridad, respaldado por un valor predictivo negativo de alrededor del 90% o superior para el cáncer clínicamente significativo.
• Los pacientes con un resultado positivo pueden someterse a una biopsia dirigida guiada por imagen o incluso avanzar directamente hacia terapias dirigidas, ya que el diagnóstico basado en PSMA ofrece una fiabilidad comparable a la del diagnóstico histológico invasivo.

Esto representa un cambio claro: se abandona la biopsia sistemática “a ciegas” en favor de una estrategia en la que la imagen determina el siguiente paso. En este nuevo paradigma, la biopsia deja de ser el punto de partida y pasa a ser, en caso necesario, un paso de confirmación dirigido.

Diseño de los estudios

RAPID

El estudio, realizado en Austria por la Universidad Médica de Viena y el Hospital Universitario de Krems, con la participación de la Universidad Técnica de Múnich, incluyó a 220 hombres con sospecha de cáncer de próstata debido a niveles elevados de PSA. Todos los participantes se sometieron a una PET/RM con PSMA de alta tecnología.

Posteriormente, fueron asignados aleatoriamente a dos grupos:

• Grupo de biopsia estándar o aleatoria (RB): se realizó una biopsia sistemática estándar de 12 cilindros, sin que los médicos conocieran los resultados de la PET/RM.
• Grupo de biopsia guiada por imagen (IGB): se realizó la misma biopsia sistemática de 12 cilindros, también de forma ciega, pero además se tomaron 4 cilindros dirigidos adicionales de las áreas señaladas por la PET/RM.
• Cruce de grupo: los pacientes del grupo estándar con biopsia “a ciegas” negativa pero PET/RM positiva pasaban posteriormente a recibir una biopsia guiada por imagen.

Los resultados se compararon en términos de tasa de detección, grado de agresividad tumoral y pronóstico de la evolución de la enfermedad en relación con el estadio tumoral y el seguimiento.

PRIMARY2

Este estudio multicéntrico de fase III, codirigido por el Peter MacCallum Cancer Centre y el St Vincent’s Hospital de Sídney, incluyó a 660 hombres australianos con mayor riesgo de cáncer de próstata debido a antecedentes familiares relevantes y otros factores, a pesar de presentar hallazgos de RM no concluyentes (PI-RADS 2–3).

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos:

• Grupo de biopsia estándar (grupo control): todos los pacientes se sometieron a una biopsia prostática transperineal sistemática tipo template (TPPB), independientemente de los hallazgos de imagen adicionales.
• Grupo de imagen con PSMA (grupo experimental): los pacientes se sometieron inicialmente a una PET/TC con PSMA, evaluada mediante un sistema de puntuación estandarizado.
  • Los pacientes con un resultado positivo se sometieron posteriormente a una biopsia transperineal dirigida, centrada únicamente en las áreas sospechosas identificadas por la imagen.
  • Los pacientes con un resultado negativo no fueron sometidos a biopsia y se mantuvieron en seguimiento clínico.

Se compararon los resultados en términos de tasa de detección de cáncer de próstata clínicamente significativo, número de biopsias innecesarias evitadas y resultados clínicos, incluyendo complicaciones, calidad de vida y evolución a largo plazo durante un seguimiento de hasta dos años.

PROMISE / PPP3 (estudio pronóstico)

Este estudio internacional, retrospectivo y basado en registros incluyó a 11.154 hombres con cáncer de próstata confirmado histológicamente en todos los estadios de la enfermedad, que se habían sometido a una PET con PSMA entre 2012 y 2024 en 35 centros de todo el mundo. Los pacientes se dividieron en cohortes de desarrollo y validación en función de las características de los centros.

• Diseño del estudio: se recopilaron datos clínicos y hallazgos de PET con PSMA, que se combinaron para desarrollar modelos pronósticos (nomogramas PPP3) mediante métodos estadísticos avanzados. Estos modelos integran parámetros derivados de la imagen (métricas PROMISE) con características clínicas de la enfermedad.
• Estratificación del riesgo: en función de los hallazgos de la PET con PSMA, los pacientes se clasificaron en diferentes grupos de riesgo que reflejan su probabilidad de supervivencia a 3, 5 y 7 años. Además, se elaboró una tabla de riesgo simplificada para facilitar su uso en la práctica clínica.
• Comparación con modelos estándar: la capacidad predictiva de los modelos basados en PSMA se comparó con sistemas de riesgo clínicos establecidos (por ejemplo, EAU, NCCN).
• Variables de resultado: los resultados se evaluaron en términos de precisión en la predicción de la supervivencia global, con un seguimiento mediano de 4,9 años.
• Resultado principal: los modelos pronósticos basados en PSMA mostraron una alta precisión predictiva (índice C ~0,83–0,84) y fueron equivalentes o superiores a los sistemas de riesgo clínicos tradicionales en la predicción de los resultados de los pacientes.

 

[1] RAPID

Bibliografía

James Patrick Buteau et al. PRIMARY2: A phase III, multi-centre, randomised controlled trial investigating the additive diagnostic value of [⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in men with negative/equivocal MRI in the diagnosis of clinically significant prostate cancer. J Clin Oncol 41, TPS397-TPS397(2023). DOI:10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.TPS397

Hartenbach M, Rasul S, Grubmüller B, Kramer G, Baltzer P, Helbich T, Eiber M, Hartenbach S, Grahovac M, Susani M, Mazal P, Wadsak W, Einspieler H, Weber M, Kenner L, Haug AR, Hacker M. PSMA-Directed PET/MRI Enables Noninvasive Diagnosis and Prognosis in Patients with Increased PSA Levels: Results from the Prospective Randomized RAPID Trial. J Nucl Med. 2026 Feb 2;67(2):224-231. doi: 10.2967/jnumed.125.270404. PMID: 41266255.

Madeleine J Karpinski, Caner Civan, Isabel Rauscher, Osman Güven, Matthias Eiber, Sebastian Hoberück, Matthias Miederer, Ralph A Bundschuh, Tobias Hölscher, Jeremie Calais, Lela Theus, Andrew T Nguyen, Helen Scholtissek, Constantin Lapa, Andrea Di Giorgio, Andrea Farolfi, Dominic Ufton, Alexander Drzezga, Jolanta Kunikowska, Kacper Pełka, Laura Evangelista, Glenn Bauman, Göksel Alçın, Stephan Beintner-Skawran, Mohd Fazrin Mohd Rohani, Jonathan Miksch, Anika Hüsing, Claudia Kesch, Ken Herrmann, Martin Stuschke, Lale Umutlu, Andrei Gafita, Michael S Hofman, Thomas A Hope, Karolien Goffin, Felix Kind, Daniele A Pizzuto, Timo F W Soeterik, Halil Kömek, Louise Emmett, Andrej Vondrak, Tomas Pinter, Francesco Lanfranchi, Matteo Bauckneht, Lena M Unterrainer, Adrien Holzgreve, Anders Bjartell, Elin Trägårdh, Sazan Rasul, Marcin Miszczyk, Martin Bögemann, Nadir Rodriguez SantAnna Jauregui, Michael Schäfers, Kambiz Rahbar, Boris A Hadaschik, Wolfgang P Fendler, Türkay Hekimsoy, Ömür Coban, Christian Thomas, Mechthild Krause, Ivan Platzek, Klaus Kopka, Koichiro Kimura, Christian H. Pfob, Marco Rapa, Lorenzo Bianchi, Julia Stepień-Dziekan, Konrad Giełdowski, Vittorio Fasulo, Caroline Alionte, Esra Arslan, Alexander Maurer, Ryusuke Nakamoto, Murat Tuncel, Rafael Fernandes Nunes, Helle D Zacho, Alfonso Santangelo, Burak İnce, Niloefar Ahmadi Bidakhvidi, Salvatore Annunziata, Harm H.E. Van Melick, Yunus Güzel, Narjess Ayati, Jacopo Passoni, Gianmario Sambuceti, Gabriel T. Sheikh, Sophie C. Siegmund, Marcus Hacker, Shahrokh F. Shariat, New prostate cancer risk groups by PSMA-PET (PPP3): an international, retrospective, registry-based cohort study, The Lancet Oncology, 2026, ISSN 1470-2045, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00016-1.

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GU Cast, Urology Podcast, PRIMARY 2 is positive! PSMA PET/CT moves to early detection, March 13, 2026