Ein kurzer Leitfaden für bessere Bildqualität und eine präzisere Interpretation

Da die PSMA-PET/CT eine zunehmend zentrale Rolle bei Therapieentscheidungen beim Prostatakarzinom spielt, waren eine korrekte Durchführung und Befundung dieser Untersuchungen noch nie so wichtig wie heute. Auf Grundlage jahrzehntelanger Erfahrung und der Auswertung tausender PSMA-PET/CT-Untersuchungen haben wir einen praxisorientierten Leitfaden zusammengestellt, der die häufigsten Fallstricke aufzeigt – und wie man sie vermeidet.

Vor der Untersuchung (Terminplanung, zeitliche Abstimmung mit Vortherapien, Patientenvorbereitung)

1. Nicht optimaler Untersuchungszeitpunkt aufgrund von Vortherapien: Der ideale Zeitpunkt liegt vor Beginn einer langfristigen Androgendeprivationstherapie (ADT) oder Chemotherapie, um eine Unterdrückung der PSMA-Expression zu vermeiden. Alternativ kann eine kurzfristige ADT (2–4 Wochen) genutzt werden, um durch einen Flare-Effekt bzw. eine Hochregulation die Detektionsrate zu verbessern. Eine zu frühe oder zu späte Untersuchung im Verhältnis zur Therapie kann die Sensitivität vermindern oder zu Fehlinterpretationen führen.
2. Ungünstiges Timing aufgrund der Halbwertszeit des Tracers: Ga-68 weist eine kurze Halbwertszeit (68 Minuten) auf und erfordert daher eine präzise Abstimmung zwischen Produktion, Injektion und Bildakquisition; Verzögerungen können die Aktivität und die Bildqualität beeinträchtigen. F-18 (Halbwertszeit ca. 110 Minuten) bietet mehr Flexibilität, erfordert jedoch ebenfalls eine sorgfältige Koordination hinsichtlich Lieferung und Patientenvorbereitung.
3. Verwendung uneinheitlicher Geräte oder Protokolle (Planungs- und Durchführungsaspekte): Unterschiede bei Scannern, Untersuchungsprotokollen (z. B. keine forcierte Diurese vor der Spätaufnahme des Beckens bei Verdacht auf Lokalrezidiv) oder fehlende standardisierte Vorbereitungshinweise können zu Verzerrungen führen und die Vergleichbarkeit einschränken (insbesondere bei Vergleichen zwischen ⁶⁸Ga- und ¹⁸F-basierten Untersuchungen).

Während der Untersuchung (Handhabung der Radioliganden, Instruktionen, Injektion, Anreicherungsphase, Lagerung, Akquisition, Maßnahmen während der Untersuchung)

4. Ungenaue Dosis-Kalibrierung: Insbesondere bei Ga-68 können Fehler bei der Kalibrierung der applizierten Aktivität zu ungenauen quantitativen Messwerten (z. B. SUV-Werten) führen und damit die Sensitivität für kleine Läsionen verringern.
5. Unzureichende Hydratation: Wird der Patient nicht angewiesen, ausreichend hydriert zu sein (z. B. genügend Wasser vor dem Eintreffen zu trinken und dies während der ca. 60-minütigen Anreicherung- bzw. Wartezeit fortzusetzen), kann dies zu erhöhter Aktivität im Harntrakt und entsprechenden Artefakten führen.
6. Fehlender Einsatz von Diuretika bzw. fehlende Blasenentleerung: Werden keine Diuretika (z. B. Furosemid) verabreicht oder wird der Patient nicht angewiesen, unmittelbar vor der Bildakquisition die Blase zu entleeren (gemäß den gemeinsamen EANM/SNMMI-Verfahrensempfehlungen für PSMA-PET/CT^[1]), kann die physiologische Aktivität im Harntrakt erhöht bleiben. Dies verstärkt Artefakte durch die renale Ausscheidung, insbesondere bei ⁶⁸Ga-PSMA-11, und führt zu Halo-Artefakten (unerwünschte Bildverzerrungen) rund um Nieren und Harnblase, die nahegelegenen Läsionen überdecken können. Bei ¹⁸F-PSMA-1007 ist dies aufgrund der geringeren renalen Ausscheidung weniger ausgeprägt, kann jedoch bei Nichtbeachtung ebenfalls die Detektionsrate beeinträchtigen.
7. Unzureichende Berücksichtigung von Patientenbewegungen: Atembewegungen oder willkürliche Bewegungen können zu Fehlregistrierungen zwischen PET- und CT-Bildern führen, insbesondere im Bereich des Zwerchfells oder der Extremitäten, und die Lokalisation von Läsionen verfälschen. Klare Instruktionen zum ruhigen Liegen sowie Atemanhalte-Techniken können dies reduzieren.

Befundung von PSMA-PET/CT-Untersuchungen

Fehler bei der Befundung resultieren häufig aus unzureichender Kenntnis der normalen Biodistribution, physiologischer Varianten sowie unspezifischer Anreicherungsmuster von Radioliganden und können sowohl zu falsch-positiven als auch zu falsch-negativen Befunden führen. Dabei unterscheiden sich typische Fehler teilweise zwischen ⁶⁸Ga- und ¹⁸F-markierten Radioliganden.

Allgemeine Befundungsfehler (für Ga-68 und F-18 gleichermaßen relevant)

1. Fehlinterpretation physiologischer Anreicherung als Metastasen: Geringgradige Radioligandenanreicherung in sympathischen Ganglien (z. B. Zöliakal- oder Stellatumganglien), Speicheldrüsen, Pankreas oder Duodenum kann ohne Korrelation mit CT-Morphologie und anatomischer Lokalisation fälschlicherweise als Lymphknoten- oder Organmetastasen interpretiert werden.
2. Übersehen von Artefakten: Halo-Artefakte infolge hoher Aktivität in Nieren und Harnblase (häufiger bei Ga-68) führen zu photopenen Arealen und können perirenale Läsionen maskieren; Bewegungsartefakte verursachen Fehlregistrierungen zwischen PET- und CT-Datensätzen.
3. Falsch-negative Befunde bei PSMA-armen Tumoren: Bestimmte aggressive Tumoren und Metastasen weisen eine geringe PSMA-Expression auf, was zu fehlender oder geringer Radioligandenanreicherung führen kann – insbesondere nach Chemotherapie. Bei biochemischem Rezidiv sollten alternative Radiopharmaka wie FDG oder FAPI in Erwägung gezogen werden.
4. Falsch-positive Befunde bei Entzündungen oder benignen Veränderungen: Radioligandenanreicherung bei Prostatitis, Frakturen, Osteophyten, Morbus Paget oder Infektionen (z. B. Tuberkulose) kann Metastasen vortäuschen.
5. Verwechslung mit nicht-prostataspezifischen Malignomen: PSMA-Anreicherung kann auch bei anderen Tumoren (z. B. Nierenzellkarzinom, Lymphomen, neuroendokrinen Tumoren) auftreten, bedingt durch Neovaskularisation.

Spezifisch für ⁶⁸Ga-PSMA

6. Unterschätzung der Harntraktüberlagerung: Die stärkere renale Ausscheidung kann Lokalrezidive in Blasennähe überdecken; die Gabe von Furosemid sowie verzögerte Beckenaufnahmen nach Blasenentleerung können hier Abhilfe schaffen.

Spezifisch für ¹⁸F-PSMA

7. Überinterpretation benigner Knochenanreicherungen als Metastasen: Höhere SUV-Werte in benignen Knochenläsionen können zu falsch-positiven Befunden führen (bis zu sechsmal höherer unspezifischer Anreicherung im Vergleich zu Ga-68).
8. Übersehen von Läsionen durch hepatische Anreicherung: Ausgeprägte Leberaktivität kann benachbarte Metastasen (z. B. in der Nebenniere oder im Skelett) maskieren.
9. Fehlinterpretation von Ganglienanreicherungen: Eine stärkere Radioligandenanreicherung in benignen Ganglien kann fälschlicherweise als Lymphknotenmetastasen gewertet werden.

Laden Sie die Infographik here: PSMA PET CT Common Pitfalls & How To Avoid Them

^[1]Fendler WP, Eiber M, Beheshti M, Bomanji J, Calais J, Ceci F, Cho SY, Fanti S, Giesel FL, Goffin K, Haberkorn U, Jacene H, Koo PJ, Kopka K, Krause BJ, Lindenberg L, Marcus C, Mottaghy FM, Oprea-Lager DE, Osborne JR, Piert M, Rowe SP, Schöder H, Wan S, Wester HJ, Hope TA, Herrmann K. PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Apr;50(5):1466-1486. doi: 10.1007/s00259-022-06089-w. Epub 2023 Jan 5. PMID: 36604326; PMCID: PMC10027805.