Eine präzisere Karte – und ein klügerer Ausgangspunkt

Aktuelle Studien deuten auf einen grundlegenden Wandel in der Diagnostik des Prostatakarzinoms hin. Statt mit einer „blinden“ Biopsie zu beginnen, rückt die moderne PSMA-basierte Bildgebung zunehmend an den Anfang des diagnostischen Prozesses. Sie kann nicht nur verdächtige Areale mit hoher Präzision identifizieren, sondern auch helfen zu entscheiden, ob eine Biopsie überhaupt erforderlich ist – in der aktuellen PRIMARY2-Studie konnte die Zahl der Biopsien um etwa 50% reduziert werden, ohne klinisch relevante Karzinome zu übersehen. Darüber hinaus wird die PSMA-Bildgebung inzwischen auch prognostisch eingesetzt, um die voraussichtliche Aggressivität eines Tumors einzuschätzen – noch bevor Gewebe entnommen wird.

Besteht der Verdacht auf ein Prostatakarzinom, meist aufgrund eines erhöhten PSA-Werts im Blut, folgt traditionell als nächster Schritt eine „blinde“ Biopsie: Dabei werden 10–12 Gewebeproben zufällig aus der Prostata entnommen.

Zwar wird die MRT zunehmend vor der Biopsie eingesetzt, ist aber noch längst nicht flächendeckend etabliert. Und selbst wenn sie durchgeführt wird, dient sie häufig eher als gedankliche Orientierungshilfe für den Urologen, statt die Biopsie direkt zu steuern. In der Folge kann das klassische Vorgehen weiterhin aggressive Tumoren übersehen oder zu Fehlalarmen führen. Gleichzeitig werden viele Männer unnötig biopsiert, da ein großer Teil erhöhter PSA-Werte nicht mit einem klinisch relevanten Karzinom einhergeht. Auch die PSMA-Bildgebung wurde bislang vor allem zur Stadienbestimmung und zur Erfassung der Tumorausbreitung eingesetzt – meist erst in einem späteren, oft bereits metastasierten Stadium.

Doch was wäre, wenn die Bildgebung an erster Stelle stünde – als Triage-Instrument vor der Biopsie – und eine Biopsie nur dann erfolgen würde, wenn sie wirklich notwendig ist, und dann gezielt aus den zuvor identifizierten Arealen? Darüber hinaus kann der PSMA-Scan zur Risikobewertung des Tumors herangezogen werden – ein entscheidender Faktor für die Wahl der optimalen Therapie.

Genau diesen fortschrittlicheren Ansatz in der Primärdiagnostik untersuchten zwei aktuelle Studien: RAPID und PRIMARY2. Dabei kam die PSMA-Bildgebung (im Fall von RAPID mittels hochmoderner PSMA-PET/MRT, im Fall von PRIMARY2 mittels PSMA-PET/CT) bereits zu Beginn zum Einsatz, um verdächtige Areale anhand ihrer PSMA-Expression und MRT-Kriterien^[1] zu identifizieren. Der Scan fungierte dabei als präzise „Schatzkarte“ der Prostata und ermöglichte es, mithilfe eines speziellen transrektalen Ultraschall-PET/MRT-Fusionssystems^[1] gezielte Biopsien aus den auffälligen Regionen zu entnehmen. Ziel war es zu prüfen, ob dieses bildgestützte Vorgehen der herkömmlichen „blinden“ Biopsie hinsichtlich der exakten Detektion und Stadieneinteilung des Prostatakarzinoms überlegen ist. Darüber hinaus – und möglicherweise noch wichtiger – wurde untersucht, inwieweit eine nicht-invasive Tumorcharakterisierung und prospektive Risikostratifizierung anhand bildbasierter PSMA-Expressionswerte im Vergleich zum invasiven Standardverfahren (Biopsie) möglich ist. Während die PRIMARY2-Studie noch nicht abgeschlossen ist, liegen für RAPID bereits Ergebnisse nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von drei Jahren vor.

Die wichtigsten Ergebnisse

Über beide Studien hinweg, die PSMA-PET-Bildgebung einsetzen, zeigen sich mehrere konsistente Erkenntnisse:

Präzisere Erkennung klinisch relevanter Tumoren

Die PSMA-basierte Bildgebung ist hervorragend geeignet, aggressive Tumoren zu identifizieren. In bildgestützten Verfahren werden 95% der klinisch signifikanten Karzinome (ISUP-GG ≥3) erkannt.

Gezieltere Biopsien, wenn sie erforderlich sind

Wenn eine Biopsie durchgeführt wird, ermöglicht die Bildgebung eine gezielte Entnahme aus den verdächtigsten Arealen. Dadurch steigt die diagnostische Genauigkeit und die Abhängigkeit von Zufallsproben nimmt ab. Zielgerichtete, bildgestützte Biopsien konnten zusätzliche Tumoren nachweisen, die bei zufälliger Probenentnahme übersehen wurden – in der RAPID-Studie waren es 15 zusätzliche Fälle, überwiegend klinisch relevant.

Weniger unnötige Biopsien

Wird die PSMA-Bildgebung als erster Schritt eingesetzt, kann ein erheblicher Anteil der Männer mit unauffälligem Befund ganz auf eine Biopsie verzichten. In der Praxis lässt sich so die Zahl der Biopsien etwa halbieren, ohne die Erkennung aggressiver Tumoren zu beeinträchtigen.

Weniger Fehlalarme und bessere Risikoeinschätzung

Die nicht-invasive Bestimmung der PSMA-Expression dient nicht nur dem Nachweis von Tumoren, sondern liefert auch Hinweise auf deren Aggressivität. In einer Nachbeobachtung über drei Jahre konnte in der RAPID-Studie die Zahl der Männer, die fälschlicherweise als Hochrisikopatienten eingestuft wurden, von 34 auf 21 gesenkt werden – mit deutlich weniger Fehlalarmen und einem geringeren Risiko der Übertherapie.

Bessere Vorhersage des Krankheitsverlaufs (Prognose)

Die PSMA-Bildgebung ermöglicht nicht nur die Tumordetektierung, sondern spiegelt auch dessen biologisches Verhalten wider. Es konnte gezeigt werden, dass das Ausmaß der PSMA-Expression mit der Tumoraggressivität und den Behandlungsergebnissen korreliert – unter anderem in der aktuellen PROMISE-Studie der Klinik für Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Essen. Diese große retrospektive Analyse mit 11.154 Patienten zeigt, dass PSMA-PET-basierte Risikogruppen die Prognose beim Prostatakarzinom neu definieren. Damit kann die Bildgebung dazu beitragen, den wahrscheinlichen Krankheitsverlauf vorherzusagen – unabhängig von klassischen Parametern wie PSA-Wert oder Biopsieergebnis – und die Therapieentscheidung gezielt zu unterstützen.

Auswirkungen auf die klinische Praxis

Dieser Imaging-First-Ansatz bietet für Patienten mehrere praktische Vorteile:

• Höhere Wahrscheinlichkeit, aggressive Tumoren frühzeitig zu erkennen (mit Nachweisraten von etwa 95% für klinisch relevante Erkrankungen),
• Geringeres Risiko, sich einer unnötigen (und belastenden) Biopsie unterziehen zu müssen (in bis zu etwa der Hälfte der Fälle vermeidbar),
• Frühere und präzisere Einschätzung der tatsächlichen Krankheitsaggressivität – noch bevor Biopsieergebnisse vorliegen,
• Reduziertes Risiko einer Übertherapierung und der damit verbundenen Nebenwirkungen.

Auch für das Gesundheitssystem ergeben sich Vorteile: Die Effizienz steigt, da unnötige Eingriffe vermieden und Ressourcen gezielter dort eingesetzt werden, wo sie wirklich benötigt werden.

Zugegeben, kombinierte PET/MRT-Systeme sind derzeit noch vergleichsweise selten und kostenintensiv. Ein ähnlicher Nutzen lässt sich jedoch auch durch die Kombination zweier breiter verfügbarer Verfahren erzielen – einer konventionellen MRT und einer separaten PSMA-PET/CT-Untersuchung, wie in der PRIMARY2-Studie gezeigt wurde. Durch die Fusion dieser Bilddaten entsteht ein nahezu gleichwertiges Ergebnis. Damit kann der Übergang zu einer bildgebungsbasierten Primärdiagnostik in vielen klinischen Einrichtungen bereits mit vorhandener Technologie umgesetzt werden.

Fazit

Die PSMA-basierte Bildgebung ist längst nicht mehr nur ein Instrument zur Stadienbestimmung beim Prostatakarzinom – sie rückt an den Anfang des diagnostischen Prozesses. Indem sie drei Funktionen vereint – Triage (wer eine Biopsie benötigt), Steuerung (wo biopsiert wird) und Prognose (wie aggressiv die Erkrankung voraussichtlich ist) – ermöglicht sie ein präziseres, weniger invasives und effizienteres Vorgehen.

In der Praxis ergibt sich daraus eine zweistufige Strategie:

• Patienten mit unauffälligem Befund können in vielen Fällen sicher auf eine Biopsie verzichten, gestützt durch einen negativen prädiktiven Wert von etwa 90 % oder mehr für klinisch signifikante Tumoren.
• Patienten mit auffälligem Befund können entweder eine gezielte, bildgestützte Biopsie erhalten oder direkt einer fokussierten Therapie zugeführt werden, da die PSMA-basierte Diagnostik eine vergleichbare Aussagekraft wie die invasive histologische Diagnostik erreicht.

Damit zeichnet sich ein klarer Wandel ab – weg von der „blinden“ systematischen Biopsie hin zu einer Strategie, bei der die Bildgebung den nächsten diagnostischen Schritt vorgibt. In diesem neuen Paradigma ist die Biopsie nicht mehr der Ausgangspunkt, sondern – wenn überhaupt erforderlich – ein gezielter Bestätigungsschritt.

Studiendesign

RAPID

Die in Österreich durch die Medizinische Universität Wien und das Universitätsklinikum Krems gemeinsam mit der Technischen Universität München durchgeführte Studie umfasste 220 Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom aufgrund erhöhter PSA-Werte. Alle Teilnehmer erhielten zunächst ein hochauflösendes PSMA-PET/MRT.

Anschließend wurden sie randomisiert in zwei Gruppen aufgeteilt:

• Standard- bzw. Random-Biopsie-Gruppe (RB): Es wurde eine klassische systematische 12-Kern-Stanzbiopsie durchgeführt, wobei die behandelnden Ärzte die Ergebnisse des PET/MRT nicht kannten.
• Bildgestützte Biopsie-Gruppe (IGB): Auch hier erfolgte zunächst eine verblindete 12-Kern-Biopsie, zusätzlich wurden jedoch vier gezielte Biopsien aus den im PET/MRT auffälligen Arealen entnommen.

Patienten aus dem Standardarm, bei denen die „blinde“ Biopsie negativ, das PET/MRT jedoch positiv war, wechselten („Crossover“) in die IGB-Gruppe und erhielten anschließend eine gezielte Biopsie.

Verglichen wurden die Gruppen hinsichtlich Detektionsrate, Einschätzung der Tumoraggressivität sowie Prognose des Krankheitsverlaufs in Relation zu Stadium und Follow-up.

PRIMARY2

Die multizentrische Phase-III-Studie, unter anderem geleitet vom Peter MacCallum Cancer Centre und dem St Vincent’s Hospital in Sydney, rekrutierte 660 australische Männer mit erhöhtem Prostatakarzinomrisiko aufgrund familiärer Belastung und weiterer Risikofaktoren, bei gleichzeitig nicht eindeutigen MRT-Befunden (PI-RADS 2–3).

Die Teilnehmer wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt:

• Standard-Biopsie-Gruppe (Kontrollgruppe): Alle Patienten erhielten eine standardisierte transperineale Template-Biopsie (TPPB), unabhängig von zusätzlichen Bildgebungsbefunden.
• PSMA-Bildgebungsgruppe (Interventionsgruppe): Zunächst erfolgte ein PSMA-PET/CT, das anhand eines standardisierten Scores ausgewertet wurde.
  • Patienten mit positivem Scan erhielten anschließend eine gezielte transperineale Biopsie aus den bildgebend auffälligen Arealen.
  • Patienten mit negativem Scan wurden nicht biopsiert, sondern klinisch weiter beobachtet.

Verglichen wurden die Gruppen hinsichtlich der Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome, der Vermeidung unnötiger Biopsien sowie patientenbezogener Endpunkte wie Komplikationen, Lebensqualität und langfristigem Krankheitsverlauf über bis zu zwei Jahre Follow-up.

PROMISE / PPP3 (Prognosestudie)

Diese internationale, retrospektive registerbasierte Studie umfasste 11.154 Männer mit histologisch gesichertem Prostatakarzinom in allen Krankheitsstadien, die zwischen 2012 und 2024 in 35 Zentren weltweit einer PSMA-PET-Bildgebung unterzogen worden waren. Die Patienten wurden anhand der Zentren in Entwicklungs- und Validierungskohorten unterteilt.

• Studiendesign: Klinische Daten und PSMA-PET-Befunde wurden kombiniert und mittels moderner statistischer Verfahren zur Entwicklung prognostischer Modelle (PPP3-Nomogramme) genutzt. Diese integrieren bildbasierte Parameter (PROMISE-Metriken) mit klinischen Krankheitsmerkmalen.
• Risikostratifizierung: Auf Basis der PSMA-PET-Befunde wurden Patienten Risikogruppen zugeordnet, die die Überlebenswahrscheinlichkeit nach 3, 5 und 7 Jahren abbilden. Zusätzlich wurde eine vereinfachte Risikotabelle für die klinische Anwendung erstellt.
• Vergleich mit Standardmodellen: Die Vorhersagekraft der PSMA-basierten Modelle wurde mit etablierten klinischen Scores (z. B. EAU, NCCN) verglichen.
• Endpunkte: Bewertet wurde insbesondere die Genauigkeit der Überlebensprognose bei einer medianen Nachbeobachtung von 4,9 Jahren.
• Hauptergebnis: Die PSMA-basierten Prognosemodelle zeigten eine hohe Vorhersagegenauigkeit (c-index ~0,83–0,84) und waren den klassischen klinischen Risikoscores gleichwertig oder überlegen in der Vorhersage klinischer Outcomes.

 

[1] RAPID

Bibliographie

James Patrick Buteau et al. PRIMARY2: A phase III, multi-centre, randomised controlled trial investigating the additive diagnostic value of [⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in men with negative/equivocal MRI in the diagnosis of clinically significant prostate cancer. J Clin Oncol 41, TPS397-TPS397(2023). DOI:10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.TPS397

Hartenbach M, Rasul S, Grubmüller B, Kramer G, Baltzer P, Helbich T, Eiber M, Hartenbach S, Grahovac M, Susani M, Mazal P, Wadsak W, Einspieler H, Weber M, Kenner L, Haug AR, Hacker M. PSMA-Directed PET/MRI Enables Noninvasive Diagnosis and Prognosis in Patients with Increased PSA Levels: Results from the Prospective Randomized RAPID Trial. J Nucl Med. 2026 Feb 2;67(2):224-231. doi: 10.2967/jnumed.125.270404. PMID: 41266255.

Madeleine J Karpinski, Caner Civan, Isabel Rauscher, Osman Güven, Matthias Eiber, Sebastian Hoberück, Matthias Miederer, Ralph A Bundschuh, Tobias Hölscher, Jeremie Calais, Lela Theus, Andrew T Nguyen, Helen Scholtissek, Constantin Lapa, Andrea Di Giorgio, Andrea Farolfi, Dominic Ufton, Alexander Drzezga, Jolanta Kunikowska, Kacper Pełka, Laura Evangelista, Glenn Bauman, Göksel Alçın, Stephan Beintner-Skawran, Mohd Fazrin Mohd Rohani, Jonathan Miksch, Anika Hüsing, Claudia Kesch, Ken Herrmann, Martin Stuschke, Lale Umutlu, Andrei Gafita, Michael S Hofman, Thomas A Hope, Karolien Goffin, Felix Kind, Daniele A Pizzuto, Timo F W Soeterik, Halil Kömek, Louise Emmett, Andrej Vondrak, Tomas Pinter, Francesco Lanfranchi, Matteo Bauckneht, Lena M Unterrainer, Adrien Holzgreve, Anders Bjartell, Elin Trägårdh, Sazan Rasul, Marcin Miszczyk, Martin Bögemann, Nadir Rodriguez SantAnna Jauregui, Michael Schäfers, Kambiz Rahbar, Boris A Hadaschik, Wolfgang P Fendler, Türkay Hekimsoy, Ömür Coban, Christian Thomas, Mechthild Krause, Ivan Platzek, Klaus Kopka, Koichiro Kimura, Christian H. Pfob, Marco Rapa, Lorenzo Bianchi, Julia Stepień-Dziekan, Konrad Giełdowski, Vittorio Fasulo, Caroline Alionte, Esra Arslan, Alexander Maurer, Ryusuke Nakamoto, Murat Tuncel, Rafael Fernandes Nunes, Helle D Zacho, Alfonso Santangelo, Burak İnce, Niloefar Ahmadi Bidakhvidi, Salvatore Annunziata, Harm H.E. Van Melick, Yunus Güzel, Narjess Ayati, Jacopo Passoni, Gianmario Sambuceti, Gabriel T. Sheikh, Sophie C. Siegmund, Marcus Hacker, Shahrokh F. Shariat, New prostate cancer risk groups by PSMA-PET (PPP3): an international, retrospective, registry-based cohort study, The Lancet Oncology, 2026, ISSN 1470-2045, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00016-1.

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GU Cast, Urology Podcast, PRIMARY 2 is positive! PSMA PET/CT moves to early detection, March 13, 2026