Zbog svog jedinstvenog koštanog mikrookruženja, metastaze na kostima česte su kod mnogih vrsta raka, kao što su dojke (70%), prostate (85%), pluća i bubrega (40%). Tumori uglavnom metastaziruju u aksijalni skelet (kosti uzdužne ose i karlice), a ne u apendikularni skelet (kosti gornjeg i donjeg ekstremiteta) uzduž distribucije crvene koštane srži.

Zašto u kosti?

Ovo veoma vaskularno tkivo sadrži hematopoetske (koji formiraju krv) matične ćelije i aktivno mikrookruženje koji promoviše rast ćelija. Proces još uvek nije u potpunosti shvaćen, ali koštano tkivo je puno faktorima rasta koje ćelije raka iskorišćavaju u sopstvenu korist. Zdrava kost prolazi kroz dinamični proces modelaciji i remodelaciji, gde su razgradnja (resorpcija) i ponovno stvaranje koštanog tkiva su u savršenoj ravnoteži. Tako da je koštano tkivo takođe bogat izvor kalcijuma koji se oslobađa kao posledica konstantne razgradnje kostiju. Ćelije raka eksprimiraju receptore kalcijuma, a ovo stalno snabdevanje kalcijumom izgleda da obezbeđuje plodno tlo za rast tumora. Jedinstveno imunološko okruženje u koštanom tkivu sa svojim višestrukim inhibitornim i stimulativnim dejstvom na ćelije takođe može dovesti do širenja metastaza. Isto tako je moguće da spor protok krvi u crvenoj koštanoj srži olakšava vezivanje ćelija raka za površinu kosti.

Osim toga, kod osteoblastičnog fenotipa metastaza (više o tome ispod), studije su otkrile sposobnost ćelija raka ka osteomimikriji, ili sposobnosti ćelija raka da se maskiraju kao koštano tkivo izražavanjem proteina specifičnih za kosti. Telo ih meša sa zdravim ćelijama kostiju i umesto da ubija "neguje" ih.

Metastatsko širenje inicira rano u procesu bolesti, čak i pre nego što se može klinički detektovati primarni tumor, i može ostati u stanju mirovanja godinama. Signali koji na kraju izazivaju da se "probude" tumorne ćelije još uvek su slabo shvaćeni i pod intenzivnom su lupom. Interakcije između više ćelija u mikrookruženju kostiju koje podržavaju "hibernaciju" i sprečavaju njihovo buđenje, cilj su kliničkih ispitivanja.

Fenotipovi koštanih metastaza

Koštane metastaze mogu biti osteoblastičnog fenotipa, odnosno koji izazivaju formiranje novog koštanog tkiva, ili osteolitičkog fenotipa, odnosno koji razgrađuju postojeće koštano tkivo. Većina metastaza je mešovitog tipa i pokazuje znake oba tipa, ali sa jednim koji je preovlađujući. Rak dojke ima tendenciju ka osteolitičkom tipu metastaza kostiju. Rak prostate je jedinstven po svojoj sposobnosti da stimuliše abnormalno formiranje novog koštanog tkiva, odnosno osteoblastični tip. Metastaze kostiju raka pluća imaju tendenciju da budu osteolitičke.

Dijagnostika metastaza u kostima

Koštane metastaze se često dijagnostikuju u poodmakloj fazi sa već prilično značajnima lezijama kostiju. Glavni simptomi su bolovi u kostima koji se često slabo lokalizuju i se pogoršava noću, patološki prelomi, hiperkalcemija (povećana koncentracija kalcijuma u krvi) i kompresija kičmene moždine; krvna slika može pokazati anemiju, trombocitopeniju (nizak broj krvnih pločica) ili leukopeniju (smanjen broj leukocita). Pravovremena i precizna dijagnoza koštanih metastaza je ključna zbog velikih kliničkih posledica.

Standardne metode snimanja, kao što su rendgen, CT skeniranje i radionuklidna scintigrafija kostiju se rutinski koriste za dijagnostiku. Ali ove metode uglavnom prikazuju reakciju okolnih tkiva na prisustvo ćelija raka. Biomarkeri u krvi i mokraće odražavaju tekuće stope resorpcije i formiranja kostiju u organizmu u celini i ne daju informacije specifične za pojedinačna mesta lezije kostiju.

Procena efekata tretmana jednako je važna i za rutinsku kliničku praksu. Kost je jedino mesto sa različitim kriterijumima za procenu odgovora na lečenje, koji se zasnivaju na formiranju i razgrađivanju koštanog tkiva, a ne na promenama tumorskog volumena. Standardne metode snimanja takođe nisu baš pogodne za procenu efekata tretmana. Postoji sada već dobro prepoznat fenomen početnog pogoršanja kao reakcije na tretman (flare response). Ovo početno pogoršanje se detektuje konvencionalnim metodama snimanja i često dovodi do netačne procene da je lečenje bilo neefikasno i posledično do preuranjenog prekidanja lečenja, dok je takvo početno pogoršanje zapravo praćeno naknadnim poboljšanjem.

Radioligandna PSMA-terapija sa lutecijem-177 u lečenju raka prostate

Detekcija prekomernog eksprimiranja PSMA (antigen specifična za prostatu) na površini ćelija raka prostate je zaista bila revolucionarna u lečenju metastatskog raka prostate (mPC). Teranostika koja se primenjuje na mPC kombinuje biomarker za snimanje (PSMA-PET/CT sa fluorom-18 ili galijom-68) kako bi otkrila i prikazala žarišta tumora bez obzira na njihovu lokaciju (bilo koje meko ili koštano tkivo) i time predvidela odgovor na lečenje, i još jedan radioligand (označen sa lutetium-177 ili Actinium-225) da direktno cilja i uništi ćelije raka. PSMA-PET/CT je takođe najtačniji metod za procenu tretmana do sada. Više o dijagnostici i terapiji pročitajte na našem web sajtu.

Primer odgovora na radioligandnu PSMA-terapiju sa lutecijem-177 nakon 3 sesije sa intervalima od 4 nedelje između