Cómo un arsenal de isótopos cuidadosamente seleccionado, basado en los hallazgos clínicos más recientes, abrió el camino hacia una remisión completa.

Este caso de carcinomatosis peritoneal tras una prostatectomía asistida por robot Da Vinci demuestra los excelentes resultados que puede lograr la teranóstica personalizada.

La carcinomatosis peritoneal tras cirugía asistida por robot no es infrecuente y está en parte relacionada con la propia técnica quirúrgica. Se origina por la diseminación de células tumorales dentro de la cavidad abdominal. El neumoperitoneo^[1] y la irrigación continua durante la intervención facilitan la dispersión de células cancerosas incluso hacia los recesos peritoneales más remotos.

Dado que el cáncer de próstata suele crecer muy lentamente, estas metástasis peritoneales pueden permanecer clínicamente indetectables durante años. Incluso el PET/TC con PSMA utilizando galio-68 o flúor-18 puede alcanzar aquí sus límites diagnósticos, a pesar de niveles de PSA ya claramente superiores a 1 ng/ml. Las lesiones son simplemente demasiado pequeñas, la expresión de PSMA demasiado baja y la actividad fisiológica de fondo del tejido normal demasiado elevada.

Tras radioterapias locales en su mayoría poco efectivas, muchos pacientes inician tratamiento antihormonal a largo plazo. Este enfoque puede enmascarar la carcinomatosis peritoneal hasta que la enfermedad progresa finalmente a un estado de resistencia a la castración.

En el presente caso, sin embargo, el paciente rechazó de forma firme una terapia hormonal empírica e insistió en identificar la causa del aumento del PSA. Esto condujo a la realización de un PET/TC con ⁸⁹Zr-PSMA. El estudio no solo permitió detectar las diminutas lesiones peritoneales, sino también confirmar su expresión de PSMA.

La mayor precisión del circonio-89 radica en su vida media significativamente más prolongada, de aproximadamente 78 horas (frente a los 68 minutos del Ga-68). Esto permite adquirir imágenes en fases más tardías, hasta varios días después de la inyección del trazador. Durante este tiempo, el radiofármaco diagnóstico sigue acumulándose incluso en lesiones muy pequeñas o con baja avidez de PSMA, mientras se elimina de los tejidos normales. El resultado es una menor actividad de fondo y un contraste más nítido.

Este hallazgo permitió implementar un concepto terapéutico teranóstico altamente innovador. Basándose en dos estudios recientes: PSMAddition y VIOLET,  el paciente recibió:

• Un breve pretratamiento antihormonal con relugolix para aumentar la expresión de PSMA (a diferencia de los agonistas clásicos de GnRH como la leuprorelina, el antagonista de GnRH relugolix evita el aumento inicial de testosterona – efecto “flare” – y reduce los niveles de forma inmediata. Tras su suspensión, la testosterona se recupera rápidamente, limitando efectos secundarios como la fatiga o los sofocos a un periodo corto).
• Terapia con radioligandos dirigidos a PSMA utilizando una combinación personalizada de radionúclidos: una sesión con terbio-161 y dos con lutecio-177. El Tb-161 resulta especialmente adecuado para el tratamiento de enfermedad microscópica, como las micrometástasis observadas en la carcinomatosis peritoneal.

El resultado actual es excelente, con el paciente manteniendo una calidad de vida máxima:

• PSA (finales de enero de 2026): 0,4 ng/ml con niveles normales de testosterona
• PET/TC con ⁸⁹Zr-PSMA: remisión metabólica completa.

[1] Insuflación controlada de gas en la cavidad abdominal durante cirugía laparoscópica o asistida por robot, con el fin de separar la pared abdominal de los intestinos y órganos internos y así crear un espacio de trabajo para la cámara y los instrumentos.