Intervju sa pacijentom

15 listopada, 202226 svibnja, 2025anastasiaNovosti, Svedočenja pacijenata

Dr Hartenbah vodi intervju sa pacijentom o njegovom iskustvu sa radioligandnom terapijom ¹⁷⁷Lu-PSMA. Pacijentu A.G., 72 g., molekularnom biologu, dijagnosticiran je metastatski rak prostate u septembru 2018. Nakon konvencionalnog standardnog lečenja (hemoterapija- i antihormonalna terapija) u prostati su i dalje bili prisutni ostaci primarnog tumora te metastaze u limfnim čvorovima i kostima. Do danas A.G. je prošao kroz 9 tretmana (3 kursa) terapije ¹⁷⁷Lu-PSMA tokom tri godine, započinjući novi ciklus nakon što bi rutinski kontrolni ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT otkrio PSMA-pozitivne lezije raka. Terapija se je pokazala izuzetno uspešnom za A.G.: visok odgovor i gotovo bez ikakvih nuspojava. Ciljana radioligandna terapija nas mnogo približava cilju da rak prostate postane samo još jedna hronična bolest, koju se može kontrolisati uz istovremeno sačuvanje pristojnog kvaliteta života, slično kao npr. dijabetes.

Doktor Markus Hartenbach (MH): Zdravo i dobrodošli u Minute Medical. Moje ime je Markus Hartenbach i danas imamo posebnog gosta koji je spreman da da intervju: profesor dr Alexander Von Gabain – ugledni mikrobiolog, osnivač, preduzetnik i mnogo više. Veoma cenimo što je danas odvojio vreme za ovaj razgovor. Zdravo, Alexandere.

A.G.: Zdravo, Markuse. Radujem se ovom intervjuu i zadovoljstvo mi je da te podržim onim što sam naučio tokom svoje bolesti i njenog lečenja.

MH: Da, zaista to jako cenimo, Alexandere. Danas nisi ovde u ulozi analitičkog naučnika. Ovde si pre svega zato što si pre četiri godine – prilično tačno pre četiri godine – bio suočen s jednom dijagnozom. Možda možeš malo da ispričaš o čemu se radilo i koji su bili prvi koraci.

A.G.: Pa, kod mene je zaista pre četiri godine dijagnostikovan rak prostate u poodmaklom stadijumu – sa metastazama u kostima i u više limfnih čvorova. I kao molekularni biolog koji je i sam radio u onkologiji, odmah mi je bilo jasno da će mi to potpuno preokrenuti život. To je šokantno iskustvo, i u početku vas obuzima strah od smrti. Zato se oslanjate na koleginice i kolege koji su priznati i renomirani.

Moram da kažem da sam u univerzitetskoj klinici dobio dobar tretman. Dilema je, međutim, bila u tome što su lekari – možda i zato što i sam dolazim iz struke – više bili skloni da mi primene standardne terapije. Standardna terapija, naravno, podrazumeva suzbijanje testosterona – što naše koleginice i kolege rado nazivaju kastracijom, bilo hemijskom ili čak fizičkom – ponekad i u kombinaciji ili u nizu sa hemioterapijom. Prošao sam kroz sve to, i bilo je izvesnih uspeha. Ali, iskreno rečeno, u mom telu se i dalje moglo videti širenje primarnog tumora, a sam izvorni tumor je još uvek bio prisutan u prostati. To je za mene bila prilično intenzivna kriva učenja. I moram da kažem: ono što sam iz svega toga naučio jeste da je standardna terapija važna i korisna. Ali čim ponovo dođeš do daha i shvatiš: „Ovo je moj rak i ovo je moj život“, moraš da pogledaš šta još postoji od mogućnosti.

Imao sam sreću – delom slučajno, delom zahvaljujući konkretnim pitanjima kolegama i prijateljima – da saznam da već postoje terapije nove generacije koje su u razvoju ili već dostupne. I ja, naravno, sve to posmatram očima molekularnog biologa. Hemoterapija i hormonska supresija kroz koje sam prošao, za mene su bile očigledno još uvek medicina 20. veka – ali ne i 21. veka. Zašto? Pa, one doduše pogađaju tumor, ali su daleko od toga da budu zaista specifične.

Uzmimo, na primer, hemoterapiju. Naravno da ona blokira većinu brzo rastućih ćelija, pa deluje i protiv raka. Ali ima delimično veoma jake neželjene efekte na druga tkiva u telu koja takođe zavise od ćelija koje se dele.

Hormonska supresija sama po sebi je u redu, ali smatram da nije dovoljno specifična. Ona lišava telo testosterona koji je potreban i za druge funkcije, gde je zapravo neophodan za normalno funkcionisanje organizma.

Ta kriva učenja bila je, u suštini, polazna tačka da počnem da tražim druge terapije. I zanimljivo je – a to je možda i prednost kod raka prostate – da za ovu bolest postoji najprecizniji dijagnostički metod za otkrivanje tumora ili metastaza u telu. Ova metoda se zasniva na specifičnoj molekuli koja se vezuje za površinsku strukturu ćelija raka prostate. A kada se ta molekula, na primer, obeleži radioaktivnim markerom, tada se može tačno utvrditi gde se u telu još uvek nalaze tumorske ćelije ili metastaze. Dok sam prolazio kroz ovaj postupak više puta i video da su neke od prethodnih terapija donele određeno poboljšanje mog stanja, pomislio sam: Čoveče, ako je ovaj postupak toliko specifičan za otkrivanje pojedinačnih preostalih ćelija raka – onda sigurno mora postojati i terapija koja se zasniva baš na toj specifičnosti.

I baš tada sam upoznao Markusa – zapravo nije bio slučajnost. Čuo sam o njemu iz različitih izvora. Markus mi je objasnio da nauka ne stoji, i da su dalje razvili ovaj ključni molekul – koji se vezuje za receptore na površini ćelija raka prostate. Dodavanjem nečega ovom molekulu, takozvane „magijske metke“, može se ciljati jače zračenje. U poređenju sa ostalim terapijama koje sam prošao, ovo je zaista vrlo, vrlo specifično. Uništavaju se samo one ćelije na koje se ovaj ligand veže – a ligand nosi u „ranac“ radioizotop koji ciljno uništava ćelije raka.

To je u suštini priča koju sam hteo kratko da ispričam – ali sada ne bismo trebali previše ulaziti u detalje.

MH: Da, to je naš teranostički koncept, gde se dijagnostička metoda sa PSMA-ligandima koristi u PET/CT pregledu – a zatim, naravno, sledi terapija sa Lutecijum- ili Aktinijum-označenim PSMA-ligandima, koji ciljano napadaju ćelije raka. Upravo ono što si opisao.

Možda možeš dati i kratak pregled poređenja između standardnih terapija koje si primio – koje su svakako bile uspešne, na primer u snižavanju PSA nivoa i uništavanju metastaza u tvom telu. Ali, sa aspekta profila neželjenih efekata. Ti si u poslednje tri godine prošao kroz devet sesija Lutecijum-PSMA terapije, a poslednji tretman je bio u aprilu 2021. – dakle pre godinu i po dana. Takođe, u pogledu mogućih dugoročnih neželjenih efekata, sada kad je prošlo već godinu i po od poslednje od devet sesija – možda možeš dati kratak pogled unapred i poređenje ova dva oblika terapije?

A.G.: Da, pre nego što pređem na poređenje, želeo bih još malo da ostanem na standardnim terapijama kroz koje sam prošao. One su zaista imale – moram to tako reći – skoro nepodnošljive nuspojave. Moram biti iskren: tokom hemioterapije bio sam ponekad toliko iscrpljen da nisam mogao ni nizbrdo da hodam – a kamoli uzbrdo. Kada se to objasni iz ugla molekularnog biologa, to ima smisla: terapija pogađa mnogo „nevinijih“ ćelija u telu, što, kako bih rekao, dovodi do tih jakih fizičkih ograničenja.

Metoda koju je Markus upravo opisao odlikuje se svojom visokom specifičnošću. I mislim da je zaista neverovatno ovo: naknadni tretman koji su mi tada predložili moji kolege iz akademske bolnice bio je operacija plus zračenje rendgenskim zracima. Pokušavali su mi objasniti da i dalje vide nekoliko žarišta ćelija raka u mom telu i da bi tim metodama – operacijom i zračenjem – mogli da poboljšaju moj stanje. I tako sam se našao pred još jednim nizom nespecifičnih tretmana. Jer ni operacija ni zračenje ne mogu da ciljaju tumorske žarišta u telu sa preciznošću kao metoda koju sam ja prošao devet puta.

I moram reći – potpuno otvoreno – da praktično nisam imao ozbiljnih neželjenih efekata. U stvarnosti sam i dalje bio potpuno funkcionalan. Markus nije bio samo moj lekar, već ponekad i moj lični savetnik. Ohrabrivao me je da nastavim svoj veoma aktivan profesionalni život. Dakle, nisam morao da se povučem ni iz jedne svoje funkcije u različitim uzbudljivim akademskim institucijama ili kompanijama. Čak sam sve to mogao da nastavim i tokom same terapije. I to je za mene bilo pravo „halleluja“ iskustvo, jer sam ušao u svet molekularne biologije pre skoro 45 ili 48 godina. Moji prvi učitelji su bili među pionirima koji su dešifrovali DNK, otkrili prve interakcije između proteina i objasnili kako funkcionišu ćelije. I tada sam pomislio: Vau, ovo znanje je zaista stiglo do pacijenata. Ono vas štiti, jer ubija isključivo – ili barem pretežno – ćelije raka, odnosno ćelije pogođene rakom.

Naravno, postoje i druga tkiva u telu koja predstavljaju izazov, to je jasno. Ali moram reći: nisam imao nikakva ograničenja zbog toga. I da budem iskren, mogu da kažem da je jedini zaista primetan neželjeni efekat bila izvesna umornost. Ali mislim da svaka terapija izaziva umor – čak i kada uzimate samo antibiotike.

MH: Možda možemo tu malo detaljnije da pogledamo, jer mnogi pacijenti imaju strah od opisanih i poznatih neželjenih efekata terapije sa radioligandama – posebno kada je reč o suvim ustima, dakle o kserostomiji. Nekad se stiče utisak da je to u stručnoj literaturi pomalo preuveličano – dakle ta kserostomija i suva usta. Kakvo je tvoje lično iskustvo s tim nakon toliko ciklusa? U literaturi se najčešće opisuju samo do šest ciklusa. Mi ovde u Beču lečimo pacijente već deset godina i zapravo nikada nismo videli pravu kserostomiju, dakle stvarnu suvoću usta. Ni u vezi sa bubrezima, iako se PSMA-kompleks izražava i u bubrezima, pa se i ti organi često pominju u literaturi. Kakvo je tvoje lično iskustvo s tim?

A.G.: Moje iskustvo je da do sada zaista nisam imao problema sa suvoćom usta – dakle, nikakvu kserostomiju niti slične tegobe u tom pogledu. Moji bubrezi pokazuju izvesne slabosti, ali sam uveren da su one posledica drugih terapija koje sam ranije primio – sada bi bilo previše da to objašnjavam u detalje.

Ali mogu reći sledeće: opšte stanje i osećaj tokom i nakon terapije su toliko stabilni da čovek čak i za vreme lečenja može da vodi gotovo normalan život – a da ne govorimo o periodu posle. Nema nikakvih ograničenja – ni u privatnom, ni u profesionalnom životu. I mislim da je to veoma važno, jer kada imate rak, to postaje ključni aspekt kvaliteta života: da možete da nastavite da živite svoj normalan život koliko god je to moguće.

MH: I ono što je u tvom slučaju takođe bilo veoma važno – i to želimo stalno da naglašavamo – jeste kombinovani pristup. Radioligandna terapija nije izolovana forma lečenja. U tvom slučaju si najpre započeo sa konvencionalnim pristupom. Tokom celog tog perioda dodatno smo imali kombinaciju sa antihormonskim terapijama – uključujući i lekove treće generacije. A kao poslednji korak došla je ciljana terapija zračenjem ugljeničnim jonima, koja takođe ima veoma visoku preciznost. Na kraju, mislim da je upravo ta kombinacija bila ključ uspeha.

A.G.: Da, i u tom kontekstu želim da ohrabrim ljude koji se nađu u slično teškoj životnoj situaciji kao što sam ja bio. Kada se neko odluči za nove terapijske pristupe, dobija pre svega jedno: vreme. Pre nego što sam započeo radioligandnu terapiju – kao što je Markus već pomenuo – u medicinskoj praksi su postojali uglavnom samo blokatori hormonskih receptora prve i druge generacije. Neke od tih terapija moguće je primenjivati samo ako se istovremeno uzima i 50 miligrama kortizona. Te terapije su imale – i još uvek imaju – zaista jake nuspojave. Zahvaljujući vremenu koje sam dobio uz radioligandnu terapiju, imao sam sreću da se kvalifikujem za treću generaciju blokatora testosteronskih receptora. Njih sada uzimam kao prateću terapiju. I ovde se ponovo vidi: molekularna biologija ne spava. Treća generacija – poput apalutamida ili darolutamida – značajno je specifičnija od prve dve i zato za mene i znatno podnošljivija u pogledu neželjenih efekata.

I kao što je Markus već pomenuo: u mojoj prostati su – i nadam se da će tako i ostati – ostali vidljivi samo delimični ostaci tumorskih žarišta. Zato smo zajedno odlučili da dodatno primenimo tehnologiju koja cilja prostatu veoma precizno, a pri tome maksimalno štedi okolna tkiva – dakle, završno crevo i bešiku. To je bilo zračenje jonima ugljenika. To doduše nije molekularnobiološka metoda, ali rekao bih da je fizičko-hemijski visoko specifičan oblik terapije. I to po mom mišljenju predstavlja pravi napredak u lečenju ove bolesti, jer se prostata može ciljati znatno preciznije nego klasičnim terapijama zračenjem pomoću rendgenskih zraka, kod kojih skoro uvek dolazi i do oštećenja bešike – a često veoma strada i završni deo creva.

MH: Da, u tvom slučaju je sve to izuzetno dobro funkcionisalo – i mislim da je tako i kod mnogih drugih pacijenata. I dostupni podaci to jasno pokazuju. Naravno, ti si uvek bio odlično informisan – i na naučnom nivou. Ali želim da ohrabrim i druge pacijente: pitajte za različite terapijske opcije, raspitujte se o terapijama nove generacije. Samo pacijent koji je dobro informisan, na kraju će zaista dobiti i najbolje moguće lečenje.

I za kraj – možda kao pogled u budućnost – želeo bih da postavim jedno ličnije pitanje. Koja je bila tvoja tajna, tvoj lični recept da se nosiš sa bolešću – i ranije, i sada kad gledaš unapred? Šta je to što ti daje taj pozitivan pogled u budućnost?

A.G.: Pa, moram reći: gledam ka budućnosti – gledam napred. I svestan sam da je kod moje bolesti delimično prisutan i faktor sreće. Ali mislim da je najvažnije to što je ta kriva učenja, to usmeravanje ka specifičnim interakcijama između lekova i ciljanih ćelija, zaista našla svoje mesto u terapiji – i značajno je unapredila.

Ono što je Markus malopre pomenuo smatram posebno zanimljivim: postoji jedna studija koja kaže – i to je jedna fascinantna misaona vežba – da bi se, kada bi se preko noći u društvima koja to mogu da priušte uvele terapije nove generacije, ne samo za rak prostate, već i za dijabetes ili druge hronične bolesti, uštedelo ne samo mnogo novca u zdravstvenim sistemima, već bi se i životi pacijenata znatno produžili. Takav proračun je zaista napravljen.

Problem je samo u tome što terapije nove generacije često ulaze u praksu "na mala vrata". I "standard lečenja" je ponekad gotovo kao zatvor za razmišljanje – kako za lekare i naučnike, tako, nažalost, i za same pacijente. Mislim da sam u svom slučaju – time što sam specifičnost postavio kao glavno načelo (a naravno, u privilegovanoj sam poziciji jer to mogu i naučno da razumem) – zapravo sve više i više uviđao: imam bar jedan put koji me može zaštititi, dokle god je to moguće. I to mi daje ogromnu snagu.

I ne želim da govorim samo o molekulima, nauci i terapijama – imam i porodicu koja mi pruža snažnu podršku. A takođe sam imao i ogromnu podršku od strane dr Hartenbacha. U tom smislu moram da kažem: ne vidim ga samo kao lekara, već i kao prijatelja i mentora – naročito kada su bile u pitanju važne životne odluke. Čak i u mom privatnom životu. Uvek me je ohrabrivao da nastavim da živim što je moguće normalnije.

MH: Vrlo lepe reči. Hvala ti puno, Aleksandre, na tvom vremenu – i možda ćemo se u budućnosti opet sresti sa sledećim generacijama terapija. Već sada imamo našu fibroblastima usmerenu dijagnostiku – a moguće je da će na tome biti zasnovana i terapija budućnosti. Priča se nastavlja, a život ide dalje. Hvala ti još jednom na svim tvojim rečima i vremenu.

A.G.: Bilo mi je zadovoljstvo.

Intervju sa pacijentom, septembar 2022 (engl.)