Sinergija Kibernoža i PSMA radioligandne terapije u lečenju raka prostate

28 kolovoza, 202510 rujna, 2025anastasiaNovosti

Nedavno smo prisustvovali otvaranju prvog CyberKnife centra u Austriji, u prelepom gradu Salzburgu. To nije bila samo svečana prilika – otvorila je put ka plodonosnoj saradnji koja donosi korist našim pacijentima. Ove dve napredne terapije – Kibernož radioterapija i PSMA radioligandna terapija (RLT) – mogu delovati zajedno kako bi se poboljšali ishodi lečenja muškaraca sa rakom prostate. Daleko od toga da su alternative jedna drugoj, ova dva tretmana su zapravo visoko komplementarne i mogu se međusobno dopunjavati na nekoliko značajnih načina.

Šta je Kibernož?

Kibernož je oblik robotskog stereotaktičkog zračenja tela (SBRT). Jednostavno rečeno, koristi robotsku ruku i napredne sisteme vizualizaciji kako bi isporučio veoma fokusirane zrake direktno na kancerogene ćelije, štiteći okolne zdrave organe. Zahvaljujući vizualizaciji u realnom vremenu i praćenju pokreta, Kibernož postiže preciznost ispod milimetra, čak i kada se uzmu u obzir prirodni pokreti tela poput disanja. Za razliku od tradicionalnog zračenja koje može zahtevati dnevne sesije tokom nekoliko nedelja, Kibernož obično uključuje samo jednu do pet sesija, što ga čini znatno praktičnijim.

Kod raka prostate, Kibernož se najčešće koristi u ranim fazama bolesti ili kod pacijenata sa oligometastatskim lezijama – to jest, sa nekoliko malih metastaza van prostate. Posebno je privlačan jer je neinvazivan, često izaziva manje neželjenih efekata i ima odlične dugoročne stope kontrole bolesti.

Šta je PSMA radioligandna terapija?

PSMA radioligandna terapija funkcioniše potpuno drugačije. Umesto da cilja tumore spolja, spoljnim zracima, zračenje se isporučuje iznutra. Terapija uključuje radioaktivni izotop – najčešće Lutetium-177 (beta emiter), Actinium-225 (alfa emiter) ili Terbium-161 (Ožeovi elektroni) – povezan sa molekulom koja se vezuje za PSMA (prostata-specifičan membranski antigen), protein koji je obilno prisutan na ćelijama raka prostate. Ovo omogućava da zračenje ide direktno tamo gde je potrebno, uključujući male metastase u kostima i mekim tkivima koje druge terapije mogu propustiti.

Komplementarne uloge

Lokalna kontrola i interno ciljanje celog tela

Ljepota kombinovanja Kibernoža i PSMA RLT-a leži u njihovim komplementarnim prednostima. Kibernož je odličan u tretiranju lokalizovanih tumora – bilo da je to sama prostata ili nekoliko većih metastatskih žarišta – dok je PSMA RLT dizajnirana za šire rasprostranjenu bolest, uključujući mikroskopske kancerogene ćelije koje cirkulišu u telu. Koristeći ih zajedno, moguće je obezbediti sveobuhvatnu kontrolu bolesti, pokrivajući i makroskopske i mikroskopske komponente raka prostate.

Kibernož je tipično najučinkovitiji kada je prostata relativno mala (manje od 80–100 cm³). Za razliku od toga, PSMA RLT nije ograničena veličinom ili lokacijom tumora, sve dok postoji dovoljna ekspresija PSMA za ciljanje terapije.

Povećanje ekspresije PSMA, izazvano zračenjem

Još jedan aspekt sinergije može se videti kroz fascinantan biološki efekat: zračenje Kibernoža može povećati ekspresiju PSMA-e na kancerogenim ćelijama, čineći ih vidljivijim i samim tim podložnijim PSMA radioligandnoj terapiji. Laboratorijske studije i mala klinička posmatranja sugerišu da zračenje može povećati ekspresiju PSMA-e – to jest, učiniti da ćelije raka prostate prikazuju još više PSMA-e na svojoj površini. Ovo se dešava kroz aktivaciju gena FOLH1, koji kodira PSMA, kao deo adaptivnog odgovora tumora na stres i oštećenje DNK, izazvani zračenjem.

Zračenje takođe može menjati mikrookruženje tumora, uključujući nivo kiseonika, inflamaciju i dotok krvi. Konkretno, hipoksija (nizak nivo kiseonika) je povezana sa povećanom ekspresijom FOLH1 u nekim ćelijskim linijama raka prostate, dodatno pojačavajući ekspresiju PSMA-e.

Vreme može biti bitno: neka istraživanja sugerišu da ekspresija PSMA-e dostiže maksimum nekoliko dana do nedelja nakon zračenja, mada optimalni period za sekvenciranje Kibernoža i PSMA RLT-a još uvek se istražuje. Iako je ovaj koncept – poznat kao radiosenzitizacija – još uvek u fazi istraživanja, obećava poboljšanje ishoda u poodmaklim slučajevima.

Efekat tumorskog „rezervoara“ i personalizovano doziranje

Još jedan korisni oblik sinergije odnosi se na tzv. efekat tumorskog „rezervoara“ (“tumor sink”). Kada pacijenti imaju vrlo veliki tumorski teret, većina PSMA radioliganda odlazi u tumor, što zapravo štiti zdrave organe poput bubrega i pljuvačnih žlezda od visokih doza zračenja. Kada se tumorski teret smanji – recimo uklanjanjem ili ablacijom velikih lezija Kibernožom – više radioliganda može cirkulisati u normalna tkiva, blago povećavajući njihovu izloženost zračenju. Da bi se to kontrolisalo, istraživači razvijaju pristupe personalizovane dozimetrije, prilagođavajući aktivnost radioizotopa na osnovu volumena tumora i apsorpcije u organima, merenih snimanjem.

To znači da nakon tretmana Kibernožom može biti primenjena niža doza PSMA RLT-a kako bi se zaštitili bubrezi i pljuvačne žlezde – bez ugrožavanja sposobnosti terapije da uništava kancer. Rane studije pokazuju da ovakvo prilagođavanje doza može smanjiti toksičnost, dok se zadržava visok nivo efikasnosti terapije.

Šta ovo znači za pacijente?

Kombinacija Kibernoža i PSMA RLT-a nije rešenje „za sve“, već primer kako lečenje raka postaje sve personalizovanije. Kibernož može precizno ukloniti velike, vidljive tumore, dok PSMA RLT traži i uništava kancerogene ćelije širom tela. Uz dodatnu mogućnost radiosenzitizacije i individualizovanog doziranja, rezultat je plan tretmana koji je zaista prilagođen potrebama pacijenata.

Važno je razumeti da se neki od ovih benefita – poput zračno indukovanog povecanja ekspresije PSMA-e – još uvek proučavaju. Velike kliničke studije su u toku kako bi se potvrdilo kako najbolje kombinovati ove terapije. Ali osnova je snažna i potencijal za poboljšanje ishoda je stvaran.

Zaključak

Kibernož i PSMA radioligandna terapija su dve najsavremenije metode koje, kada se pažljivo kombinuju, mogu ponuditi snažnu strategiju za lečenje raka prostate, orijentisanu pacijentima. One se prelepo dopunjuju: jedna cilja velike, vidljive lezije sa hirurškom preciznošću, dok druga traži mikroskopske tumorske ćelije skrivene u telu. Zajedno nas približavaju istinski personalizovanom, efikasnom i manje invazivnom lečenju raka.

Bibliografija

Inderjeeth A, Iravani A, Subramaniam S, Conduit C, Sandhu S. Novel radionuclide therapy combinations in prostate cancer. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2023;15. doi:10.1177/17588359231187202

Tuncel M, Telli T, Tuncalı MÇ, Karabulut E. Predictive factors of tumor sink effect: Insights from ¹⁷⁷Lu-Prostate-specific membrane antigen therapy. Ann Nucl Med. 2021 May;35(5):529-539. doi:10.1007/s12149-021-01593-9. PMID: 33586096.

Zamanian A, Rousseau É, Buteau FA, et al. The tumour sink effect on ⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT in metastatic castration-resistant prostate cancer and its implications for PSMA-RPT: a sub-analysis of the 3TMPO study. Cancer Imaging 25, 91 (2025).

Courtney Misher, MPH, BS RT(T). Cyberknife for Prostate Cancer. Oncolink. March 31, 2025.

Hennrich U, Eder M. [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 (Pluvicto^TM): The First FDA-Approved Radiotherapeutical for Treatment of Prostate Cancer. Pharmaceuticals (Basel). 2022 Oct 20;15(10):1292. doi:10.3390/ph15101292. PMID: 36297404; PMCID: PMC9608311.

Schuchardt C, Zhang J, Kulkarni HR, Chen X, Müller D, Baum RP. Prostate-Specific Membrane Antigen Radioligand Therapy Using ¹⁷⁷Lu-PSMA I&T and ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Comparison of Safety, Biodistribution, and Dosimetry. Journal of Nuclear Medicine. Aug 2022;63(8):1199-1207. doi:10.2967/jnumed.121.262713.

Arbuznikova D, Klotsotyra A, Uhlmann L, Domogalla LC, Steinacker N, Mix M, Niedermann G, Spohn SKB, Freitag MT, Grosu AL, Meyer PT, Gratzke C, Eder M, Zamboglou C, Eder AC. Exploring the role of combined external beam radiotherapy and targeted radioligand therapy with [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 for prostate cancer - from bench to bedside. Theranostics. 2024 Apr 8;14(6):2560-2572. doi:10.7150/thno.93249. PMID: 38646643; PMCID: PMC11024848.

Storey CM, Altai M, Bicak M, Veach DR, Lückerath K, Adrian G, McDevitt MR, Kalidindi T, Park JE, Herrmann K, Abou D, Zedan W, Peekhaus N, Klein RJ, Damoiseaux R, Larson SM, Lilja H, Thorek D, Ulmert D. Quantitative In Vivo Imaging of the Androgen Receptor Axis Reveals Degree of Prostate Cancer Radiotherapy Response. Mol Cancer Res. 2023 Apr 1;21(4):307-315. doi:10.1158/1541-7786.MCR-22-0736. PMID: 36608299; PMCID: PMC10355285.

Zachary Klaassen, MD, MSc. ASCO GU 2022: Kinetics of PSMA PET Uptake in Prostate Cancer Lesions After Radiation Therapy: A Single-Center Retrospective Study. Urotoday. February 2022.

Imber BS, et al. A Pilot Study of Stereotactic Body Radiotherapy and ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 for Oligometastatic Hormone Sensitive Prostate Cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. Volume 117, Issue 2, e112.