Radionuklidna terapija 177Lu-PSMA
Šta je terapija 177Lu-PSMA?
Radionuklidna terapija 177Lu-PSMA za rak prostate je ciljano lečenje zračenjem koje koristi PSMA enzime na površini ćelija raka za direktnu isporuku radiofarmaka i uništenje tumora i metastaza uz minimalno oštećenje okolnog zdravog tkiva.
Ćelije raka prostate sadrže na svojoj površini enzim u većim količinama koji se naziva "prostata-specifičan membranski antigen" ili "PSMA" za kratko. Gotovo je uvijek ovaj enzim veoma obilan i u primarnom tumoru i u njegovim metastazama. Tu činjenicu koristi nuklearna medicina i za dijagnostiku i za lečenje. Otuda i naziv ove medicinske grane "teranostika", odnosno kombinacija dijagnostike i terapije iste ciljne strukture.
Kako deluje lečenje?
Tzv. ligandi, odnosno supstance koje se vežu na površinski markeri, PSMA u slučaju raka prostate, se spoje (ili obeleže u medicinskom jeziku) sa radioaktivnim supstancama. Za terapiju, ligandi se obeleže radioaktivnim supstancom lutecijem-177 (beta emiter), aktinijem-225 (alfa emiter) i/ili terbijem-161 (beta, konverzija i Ožeova emisija). Radioligandi se ubrizgavaju intravenozno, nakon čega se pričvršću za ćelije raka, koje emiteri tada počinju uništavati. Činjenica da je radijus radijacije lutecija i aktinija vrlo mali (lutecij ne prodire u okolna tkiva dublje od 1-2 mm, a aktinij – dublje od 1-2 prečnika ćelije) značajno smanjuje kolateralnu štetu, koja često prati konvencionalno zračenje.
Radioligandi se pričvršću za PSMA
Kada se bira aktinijum-225?
Aktinijum-225 je alfa-emiter čiji je domet zračenja ograničen na svega nekoliko prečnika ćelije – znatno kraći od 1–2 mm kod lutecijuma-177 – ali istovremeno isporučuje značajno veću lokalnu dozu zračenja, izazivajući smrtonosne dvostruke prekide DNK u ćelijama raka uz minimalno oštećenje okolnog zdravog tkiva. Ova preciznost čini ²²⁵Ac-PSMA posebno efikasnim u nekoliko situacija:
- kod pacijenata sa velikim tumorskim opterećenjem, gde je potreban snažniji citotoksični efekat, naročito u slučajevima infiltracije koštane srži metastatskim karcinomom prostate;
- kod pacijenata kod kojih je bolest napredovala nakon terapije ¹⁷⁷Lu-PSMA.
U prvom slučaju, izuzetno kratak domet alfa-zračenja omogućava ²²⁵Ac-PSMA da uništi ćelije raka unutar koštane srži bez oštećenja same srži, čime se organizmu omogućava oporavak hematopoeze, odnosno funkcije stvaranja krvnih ćelija. To čini aktinijum-225 idealnim izborom za prvi tretman u kombinaciji sa naknadnim tretmanima lutecijuma-177, omogućavajući snažniji početni efekat uz očuvanje oporavka koštane srži za nastavak terapije.
Dokazi iz multicentrične WARMTH studije, koja je obuhvatila 488 pacijenata iz više zemalja, potvrđuju efikasnost i podnošljivost ²²⁵Ac-PSMA kod metastatskog kastraciono rezistentnog karcinoma prostate. Aktinijum-225 primenjujemo kako kao samostalnu terapiju tako i u kombinaciji sa lutecijumom-177, pri čemu se izbor donosi individualno na osnovu Vaših nalaza PSMA PET/CT i istorije lečenja.
Kada se bira terbijum-161?
Terbijum-161 (¹⁶¹Tb) je najnoviji dodatak PSMA-ciljanoj radioligandnoj terapiji i predstavlja značajan napredak u odnosu na lutecijum-177. Pored beta-zračenja, terbijum-161 emituje i Augerove i konverzione elektrone – čestice veoma kratkog dometa i visoke energije, sa dometom u rasponu od nanometara do mikrometara, koje su posebno efikasne u uništavanju malih tumorskih žarišta i mikrometastaza koje samo beta-zračenje može da promaše. Domet od oko 0,7 mm kod ¹⁷⁷Lu prelazi preko pojedinačnih ćelija raka. To čini ¹⁶¹Tb-PSMA posebno pogodnim za pacijente sa metastatskom bolešću sa mikroskopskim tumorskim žarištima, uključujući i zahtevne kliničke slike kao što je peritonealna karcinomatoza, koja nažalost nije retka pojava nakon robotski asistirane hirurgije.
Rani rezultati VIOLET studije – prve studije primene ¹⁶¹Tb-PSMA kod ljudi – potvrđuju njegovu bezbednost i obećavajuću antitumorsku aktivnost, podržavajući njegovu primenu kako kao konsolidacionu terapiju nakon ciklusa lutecijuma-177 radi ciljanja rezidualne mikroskopske bolesti, tako i kao deo individualno prilagođenog kombinovanog protokola od samog početka. MINUTE Medical je jedna od retkih privatnih klinika u Evropi koja nudi terapiju ¹⁶¹Tb-PSMA, uključujući i slučajeve metastaza u mozgu, gde su njegove precizne karakteristike zračenja posebno korisne.
U zavisnosti od Vašeg konkretnog slučaja, lekar će odlučiti koji emiter, u kojoj količini i u kojoj kombinaciji koristiti.
Postupak
Sam tretman traje oko 15-20 minuta. Radioligandi se pacijentu daju intravenozno. Kako biste smanjili opterećenje bubrega, treba piti puno tečnosti prije i nakon tretmana. Kliniku možete napustiti odmah nakon tretmana. Unaprijed ćemo Vas detaljno obavijestiti o specifičnim mjerama opreza od zračenja.
Uobičajeni početni kurs lečenja sastoji se od 3 tretmana sa intervalom od 4 nedelje između svakog tretmana te 68Ga-PSMA-PET/CT snimanjem 6-7 nedelja nakon trećeg tretmana za procenu delovanja. Mogući su i naknadni tretmani.
Narednih dana
Da bi se ubrzalo izlučivanje radioaktivnih supstanci iz organizma, preporučuje se piti što više tečnosti (oko 2,5-3 litra) te, ukoliko je moguće, izbegavati preteranu fizičku aktivnost. U sljedeća 2-3 dana možete osjetiti blagi umor. Kao mjeru posebnog opreza u naredna 3 dana izbegavajte kontakt sa trudnicama i malom decom. Međutim, Vaša prisutnost ne predstavlja nikakvu opasnost za osobe, s kojima delite domaćinstvo.
Efikasnost
Osobito kod raka prostate već postoje opsežni podaci za ovu terapiju, koji pokazuju uspješnu primjenu ove terapije u uznapredovalim, metastatskim stadijima bolesti. Pokazalo se da se u takvoj fazi bolesti postiže pozitivan terapijski odgovor kod preko 80% pacijenata.
Općenito, intravenozna primjena PSMA ciljanih radioliganda vrlo se dobro podnosi, a lečenje se može ponavljati.
Moguće nuspojave
I pljuvačne žlezde i bubrezi takođe poseduju enzim PSMA. Međutim, u hiljadama tretmana nisu primećene ozbiljne nuspojave na tim organima. U maloj meri i uglavnom samo nakon ponovljenog lečenja, kserotomija ili osećaj suvih usta najčešće je prijavljena nuspojava (obično privremena).
Kod bolesnika s postojećim oštećenjem koštane srži i višestrukim koštanim metastazama opisana je uglavnom privremena promjena krvne slike. Jedan manji broj pacienata je izvestilo o pojave slabosti i mučnine. Nalazi kliničkih ispitivanja VISION iz marta 2021. pokazali su da se terapija 177Lu-PSMA-617 općenito dobro podnosi. Za više informacija pročitajte “Lutetium-177–PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer”.
Za medicinske profesionalce
Pojam ‘PSMA terapija’ obuhvaća sve primjene visoko specifičnih radioliganda koji imaju za cilj posebnu površinsku strukturu ćelija kao točku napada. Budući da je ovaj molekularni cilj prvi put otkriven na ćelijama karcinoma prostate, dobio je naziv "prostatski specifični membranski antigen", ili skraćeno PSMA. Ime je donekle pogrešno jer novija otkrića pokazuju da to je zapravo enzim, takozvana folatna hidrolaza.
Povećana brojnost na tumorskim ćelijama uzrokuje aktivaciju tumorske kaskade, što dovodi do agresivnog i metastatskog rasta. Međutim najnovija otkrića pokazuju da i drugi tumori osim raka prostate izražavaju ovaj enzim na svojim ćelijnim membranama. Terapija radioligandima koja koristi visoko specifične molekule koje ciljaju na PSMA (kroz ugradnju hemijskog spoja na bazi ureje koji se veže za ovaj protein) omogućuje primjenu ove tehnike i na ovim tumorima na način da točno cilja i uništava odgovarajuće tumorsko tkivo. Budući da su količine korištenih supstanca iznimno mali, a terapeutski učinak isključivo proizlazi iz isporučene energije zračenja direktno u ciljno tkivo, nuspojave se mogu očekivati samo u vrlo ograničenoj mjeri. U terapiji PSMA trenutno se najviše koristi beta-emiter lutecij-177 (177Lu, poluživot 6,7 dana), koji u tkivu isporučuje gotovo svu svoju energiju unutar 1 do 2 mm. Izazivanjem i apoptoze i direktnog oštećenja ćelija, radioligandna terapija ima i pravovremeno i odgođeno terapijsko dejstvo. U nekim slučajevima, ovo može potrajati i nekoliko meseci nakon završetka terapije.
Kao i kod svih terapijskih postupaka u nuklearnoj medicini, teranostički potencijal korištenih radioliganada može biti iskorišten tek nakon potvrde povećanog izražaja ciljnog proteina unutar tumorskog tkiva specifičnim PSMA PET snimanjem prije terapije 177Lu-PSMA.
Planiranje terapije
U svrhu planiranja terapije, isti molekularni cilj, tj. PSMA protein na površini ćelija raka, obeleže se molekulom, koja sadrži istu veznu sekvencu i dijagnostički radionuklid (npr. 68Ga) za signalizaciju u pozitronskoj emisijskoj tomografiji (PET snimanje).
Analiza snimaka ovom metodom omogućit će nam da odlučimo je li lečenje PSMA radionuklidima odgovarajuće za vas. Dodatno, provodimo i interdisciplinarni pregled Vašeg specifičnog slučaja kako bismo zajednički kreirali individualni i personalizirani koncept lečenja.
Za daljnje informacije i individualno planiranje terapije izravno nam se obratite.
