Синергия между КиберНожом и радиолигандной терапией ПСМА при лечении РПЖ

28 августа, 20259 сентября, 2025anastasiaНовости

Недавно мы посетили открытие первого центра КиберНож в Австрии, в прекрасном городе Зальцбург. Это было не просто церемониальное событие — оно открыло путь к плодотворному сотрудничеству, приносящему пользу нашим пациентам. Эти два передовых метода лечения — радиотерапия КиберНож и радиолигандная терапия ПСМА (РЛТ) — могут дополнять друг друга, повышая эффективность лечения рака предстательной железы (РПЖ) у мужчин. Далеко не будучи альтернативами, эти два подхода на самом деле обладают высокой степенью синергии и могут дополнять друг друга во многих аспектах.

Что такое КиберНож?

КиберНож — это форма роботизированной стереотаксической радиотерапии тела (СБРТ). Проще говоря, с помощью роботизированной руки и современных систем визуализации он доставляет высоко сфокусированные лучи радиации прямо в поражённые раком ткани, защищая при этом близлежащие здоровые органы. Благодаря визуализации в реальном времени и отслеживанию движений КиберНож достигает субмиллиметровой точности, даже учитывая естественные движения тела, такие как дыхание. В отличие от традиционной лучевой терапии, требующей ежедневных сеансов в течение нескольких недель, КиберНож обычно предполагает всего от одного до пяти сеансов, что делает его гораздо более удобным.

Для лечения РПЖ КиберНож чаще всего используется на ранних стадиях заболевания или у пациентов с олиго-метастатическими поражениями — то есть с несколькими небольшими метастазами за пределами простаты. Этот метод особенно привлекателен, так как является неинвазивным, часто вызывает меньше побочных эффектов и обеспечивает отличные долгосрочные показатели контроля заболевания.

Что такое радиолигандная терапия ПСМА?

Радиолигандная терапия ПСМА работает совсем иначе. Вместо того чтобы воздействовать на опухоль извне, с помощью внешних лучей, она доставляет радиацию изнутри. Лечение включает радиоактивный изотоп — обычно Лютеций-177 (бета-излучатель), Актиний-225 (альфа-излучатель) или Тербий-161 (электроны Оже) — связанный с молекулой, которая стыкуется к ПСМА (простат-специфический мембранный антиген), белку, изобильно присутствующему на клетках рака простаты. Это позволяет радиации достигать точно тех мест, где она необходима, включая крошечные метастазы в костях и мягких тканях, которые другие методы лечения могут упустить.

Синергии

Локальный контроль и внутреннее целевое воздействие на весь организм

Главное преимущество сочетания КиберНожа и радиолигандной терапии ПСМА заключается в их взаимодополняющей силе. КиберНож отлично справляется с локализованными опухолями — будь то в самой простате или несколько крупных метастазов — в то время как радиолигандная терапия ПСМА предназначена для борьбы с диссеминированной болезнью, включая микроскопические раковые клетки, циркулирующие по организму. Применяемые в комбинации, они могут обеспечить комплексный контроль заболевания, воздействуя как на макроскопические, так и на микроскопические компоненты РПЖ.

Обычно КиберНож наиболее эффективен при относительно небольшом размере предстательной железы (менее 80–100 см³). В отличие от этого, радиолигандную терапию ПСМА не ограничивают ни размер, ни локализация опухоли, при условии достаточной экспрессии ПСМА для воздействия терапии.

Повышение экспрессии ПСМА, вызванное радиацией

Ещё один аспект синергии заключается в интересном биологическом эффекте: радиация КиберНожа может вызвать повышение экспрессии ПСМА на раковых клетках, делая их более видимыми и, следовательно, более уязвимыми для радиолигандной терапии ПСМА. Лабораторные исследования и небольшие клинические наблюдения показывают, что радиация может спровоцировать повышение экспрессии ПСМА — то есть заставлять клетки рака простаты демонстрировать ещё больше ПСМА на своей поверхности. Это происходит через активацию гена ФГМ1 (фолиевая гидролаза 1), кодирующего ПСМА, как часть адаптивного ответа опухоли на стресс и повреждение ДНК, вызванные радиацией.

Радиация также может вызывать изменения в микроокружении опухоли, включая уровень кислорода, воспаление и кровоснабжение. В частности, гипоксия (низкий уровень кислорода) связана с увеличением экспрессии ФГМ1 в некоторых клеточных линиях РПЖ, что дополнительно усиливает экспрессию ПСМА.

Время имеет значение: некоторые исследования показывают, что экспрессия ПСМА достигает пика через несколько дней или недель после облучения, но оптимальное окно для последовательного применения КиберНожа и радиолигандной терапии ПСМА пока изучается. Хотя этот механизм, известный как радиочувствительность, всё ещё исследуется, он обещает улучшение результатов в случае запущенного заболевания.

Эффект поглотителя опухоли и персонализированное дозирование

Ещё один полезный синергетический эффект связан с так называемым эффектом поглотителя опухоли («tumor sink»). При большой опухолевой нагрузке большая часть радиолигандов ПСМА поглощается опухолью, что фактически защищает здоровые органы, такие как почки и слюнные железы, от высоких доз радиации. Когда опухолевая нагрузка уменьшается — например, при удалении или абляции крупных очагов с помощью КиберНожа — больше радиолигандов может поглощаться здоровыми тканями, тем самым увеличивая их облучение. Чтобы контролировать дозу, исследователи разрабатывают методы персонализированной дозиметрии: количество радионуклидов подбирается с учётом размера опухоли и того, сколько радиации поглощают здоровые органы, определяемых с помощью визуализации.

Это означает, что после лечения КиберНожом может быть назначена меньшая доза радиолигандной терапии ПСМА, чтобы оградить почки и слюнные железы— без ущерба для противоопухолевой эффективности терапии. Первые исследования показывают, что индивидуализация дозы снижает токсичность при сохранении высокой результативности терапии.

Что это значит для пациентов?

Сочетание КиберНожа и радиолигандной терапии ПСМА не является универсальным решением, но оно демонстрирует, как уход за раковыми пациентами становится всё более персонализированным. КиберНож способен точно уничтожать крупные, видимые опухоли, в то время как радиолигандная терапия ПСМА находит и уничтожает раковые клетки по всему организму. Добавьте к этому возможность радиочувствительности и индивидуального дозирования — и получится план лечения, полностью адаптированный под потребности конкретного пациента.

Важно понимать, что некоторые из этих синергий— например, индуцированное радиацией повышение экспрессии ПСМА — всё ещё изучаются. Идут крупные клинические исследования, чтобы установить, как лучше всего сочетать эти методы. Но логика за этим сильна, и потенциал для улучшения результатов очевиден.

Вывод

КиберНож и радиолигандная терапия ПСМА — это два передовых подхода, которые при продуманном сочетании могут предложить мощную стратегию лечения РПЖ, ориентированную на пациента. Они прекрасно дополняют друг друга: один воздействует на крупные, видимые очаги с хирургической точностью, другой охотится за микроскопическими очагами, скрытыми в организме. Вместе они приближают нас к действительно персонализированному, эффективному и менее инвазивному лечению рака.

Библиография

Inderjeeth A, Iravani A, Subramaniam S, Conduit C, Sandhu S. Novel radionuclide therapy combinations in prostate cancer. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2023;15. doi:10.1177/17588359231187202

Tuncel M, Telli T, Tuncalı MÇ, Karabulut E. Predictive factors of tumor sink effect: Insights from ¹⁷⁷Lu-Prostate-specific membrane antigen therapy. Ann Nucl Med. 2021 May;35(5):529-539. doi:10.1007/s12149-021-01593-9. PMID: 33586096.

Zamanian A, Rousseau É, Buteau FA, et al. The tumour sink effect on ⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT in metastatic castration-resistant prostate cancer and its implications for PSMA-RPT: a sub-analysis of the 3TMPO study. Cancer Imaging 25, 91 (2025).

Courtney Misher, MPH, BS RT(T). Cyberknife for Prostate Cancer. Oncolink. March 31, 2025.

Hennrich U, Eder M. [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 (Pluvicto^TM): The First FDA-Approved Radiotherapeutical for Treatment of Prostate Cancer. Pharmaceuticals (Basel). 2022 Oct 20;15(10):1292. doi:10.3390/ph15101292. PMID: 36297404; PMCID: PMC9608311.

Schuchardt C, Zhang J, Kulkarni HR, Chen X, Müller D, Baum RP. Prostate-Specific Membrane Antigen Radioligand Therapy Using ¹⁷⁷Lu-PSMA I&T and ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 in Patients with Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Comparison of Safety, Biodistribution, and Dosimetry. Journal of Nuclear Medicine. Aug 2022;63(8):1199-1207. doi:10.2967/jnumed.121.262713.

Arbuznikova D, Klotsotyra A, Uhlmann L, Domogalla LC, Steinacker N, Mix M, Niedermann G, Spohn SKB, Freitag MT, Grosu AL, Meyer PT, Gratzke C, Eder M, Zamboglou C, Eder AC. Exploring the role of combined external beam radiotherapy and targeted radioligand therapy with [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617 for prostate cancer - from bench to bedside. Theranostics. 2024 Apr 8;14(6):2560-2572. doi:10.7150/thno.93249. PMID: 38646643; PMCID: PMC11024848.

Storey CM, Altai M, Bicak M, Veach DR, Lückerath K, Adrian G, McDevitt MR, Kalidindi T, Park JE, Herrmann K, Abou D, Zedan W, Peekhaus N, Klein RJ, Damoiseaux R, Larson SM, Lilja H, Thorek D, Ulmert D. Quantitative In Vivo Imaging of the Androgen Receptor Axis Reveals Degree of Prostate Cancer Radiotherapy Response. Mol Cancer Res. 2023 Apr 1;21(4):307-315. doi:10.1158/1541-7786.MCR-22-0736. PMID: 36608299; PMCID: PMC10355285.

Zachary Klaassen, MD, MSc. ASCO GU 2022: Kinetics of PSMA PET Uptake in Prostate Cancer Lesions After Radiation Therapy: A Single-Center Retrospective Study. Urotoday. February 2022.

Imber BS, et al. A Pilot Study of Stereotactic Body Radiotherapy and ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 for Oligometastatic Hormone Sensitive Prostate Cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. Volume 117, Issue 2, e112.