Более ясная картина – и более информативная отправная точка

Последние исследования формируют принципиально новый подход к диагностике рака предстательной железы (РПЖ). Вместо того чтобы начинать с биопсии всплепую, современное ПСМА-сканирование постепенно перемещается в самое начало диагностического процесса. Она не только позволяет с высокой точностью выявлять подозрительные очаги, но и помогает определить, требуется ли биопсия вообще – в недавнем исследовании PRIMARY2 она позволила сократить число биопсий примерно на 50% при сохранении выявляемости клинически значимых опухолей. Более того, ПСМА-визуализация сегодня используется и как прогностический инструмент, позволяющий оценить предполагаемую агрессивность опухоли ещё до получения тканевого материала.

При подозрении на РПЖ, как правило на основании повышенного уровня ПСА в крови, следующим шагом традиционно является биопсия – забор 10-12 образцов ткани произвольно из различных участков предстательной железы.

Несмотря на то что применение МРТ перед биопсией постепенно расширяется, этот подход пока не стал повсеместным. И даже при её использовании МРТ нередко служит лишь вспомогательным ориентиром для уролога, а не инструментом для прицельной биопсии. В результате традиционный подход по-прежнему может приводить как к пропуску клинически значимых опухолей, так и к ложноположительным результатам. В то же время многим мужчинам биопсия выполняется без достаточных оснований, поскольку значительная доля случаев повышенного ПСА не связана с клинически значимым раком. До недавнего времени ПСМА-визуализация в основном применялась для стадирования заболевания и оценки его распространённости на более поздних, нередко уже метастатических стадиях.

А что, если бы визуализация использовалась в первичной диагностике – как инструмент триажа до проведения биопсии, а сама биопсия проводилась бы только при реальной необходимости и строго из участков, выявленных при сканировании? Кроме того, ПСМА-сканирование позволяет оценить риск опухоли, что является крайне важным фактором при определении лечения.

Именно такой более продвинутый подход к первичной диагностике был предметом изучения в двух последних клинических исследованиях: RAPID и PRIMARY2. В них ПСМА-визуализация (в исследовании RAPID – высокотехнологичная ПЭТ/МРТ с ПСМА, в PRIMARY2 – ПЭТ/КТ с ПСМА) применялась уже на начальном этапе для выявления подозрительных очагов на основе уровня экспрессии ПСМА и критериев МРТ^[1]. Полученные изображения фактически выступали в роли точной «карты» предстательной железы, позволяя врачам выполнять прицельные биопсии из подозрительных зон с использованием специализированной системы слияния трансректального ультразвука и ПЭТ/МРТ^[1]. Целью было определить, превосходит ли этот метод, основанный на визуализации, стандартную биопсию вслепую по точности выявления и стадирования РПЖ. Кроме этого, что, возможно, и более важно, оценивались возможности неинвазивной характеристики опухоли и проспективной стратификации риска заболевания исходя из уровня экспрессии ПСМА, установленного при сканировании, по сравнению с инвазивным стандартом (биопсией). В то время как исследование PRIMARY2 ещё не закончено, в исследовании RAPID уже представлены результаты с медианой наблюдения в 3 года.

Ключевые результаты

В обоих исследованиях с использованием ПЭТ с ПСМА получены взаимно подтверждающие результаты:

Более точное выявление клинически значимого рака

ПСМА-визуализация демонстрирует высокую эффективность в выявлении агрессивных опухолей. При использовании методов, основанных на визуализации, выявляется до 95% клинически значимого рака (ISUP-GG ≥3).

Более прицельные биопсии при их необходимости

При проведении биопсии визуализация позволяет направлять её в наиболее подозрительные зоны. Это повышает диагностическую точность и снижает зависимость от случайного отбора проб. Прицельные биопсии под контролем визуализации выявили дополнительные случаи рака, которые не были обнаружены при случайном отборе – в исследовании RAPID было дополнительно выявлено 15 таких случаев, большинство из которых имели клиническое значение.

Меньше ненужных биопсий

При использовании ПСМА-визуализации в качестве первого этапа значительная часть пациентов с отрицательными результатами сканирования может избежать биопсии. На практике это позволяет сократить число биопсий примерно на 50% без снижения выявляемости агрессивных форм заболевания.

Меньше ложноположительных результатов и более точная оценка риска

Неинвазивная оценка уровня экспрессии ПСМА позволяет не только выявить опухоль, но и судить о её потенциальной агрессивности. В ходе трёхлетнего наблюдения в исследовании RAPID число пациентов, ошибочно классифицированных как имеющих агрессивный рак, снизилось с 34 до 21, что означает значительное сокращение ложноположительных результатов и снижение риска ненужного лечения.

Более точное прогнозирование течения заболевания (прогноз)

ПСМА-визуализация позволяет не только выявить опухоль, но и описывает её биологические характеристики. Показано, что уровень экспрессии ПСМА коррелирует с агрессивностью опухоли и клиническими исходами, что подтверждено, в частности, в недавнем исследовании PROMISE, проведённом отделением ядерной медицины Университетской клиники Эссена. Это крупное ретроспективное исследование показало, что риск-группы, сформированные на основе данных ПЭТ с ПСМА, позволяют по-новому оценивать прогноз при РПЖ (выборка из 11 154 пациентов). Это означает, что визуализация может использоваться для прогнозирования течения заболевания – независимо от традиционных факторов, таких как уровень ПСА или результаты биопсии – и для выбора оптимальной тактики лечения.

Клиническая практика

Использование визуализации в первичной диагностике даёт пациентам ряд практических преимуществ:

• Более высокая вероятность раннего выявления агрессивных опухолей (уровень выявляемости составляет около 95%),
• Меньшая вероятность проведения ненужной (и неприятной) биопсии (вплоть до половины случаев можно избежать),
• Более ранняя и точная оценка реальной агрессивности заболевания – ещё до получения результатов биопсии,
• Снижение риска избыточного лечения и связанных с ним побочных эффектов.

Для системы здравоохранения это также означает повышение эффективности за счёт отказа от ненужных процедур и более рационального использования ресурсов.

Следует отметить, что комбинированные системы ПЭТ/МРТ пока остаются относительно редкими и дорогостоящими. Однако сопоставимого эффекта можно добиться, комбинируя два более доступных метода – стандартную МРТ и отдельное исследование ПЭТ/КТ с ПСМА, как это и было продемонстрировано исследованием PRIMARY2. При совмещении этих изображений достигается практически идентичный результат. Это означает, что переход к приоритетному использованию ПСМА-визуализации в диагностике РПЖ может быть реализован во многих клинических условиях уже на основе существующих технологий.

Выводы

ПСМА-визуализация уже не является лишь инструментом стадирования РПЖ – она смещается в самое начало диагностического процесса. Объединяя три функции: триаж (кому необходима биопсия), наведение (откуда осуществлять забор) и прогноз (оценка степени агрессивности заболевания), этот подход обеспечивает более точную, менее инвазивную и более эффективную диагностику.

На практике это формирует двухэтапную стратегию:

• Пациенты с отрицательным результатом сканирования могут безболезненно избежать биопсии, что подтверждается высоким отрицательным прогностическим значением (около 90% и выше) в отношении клинически значимого рака.
• Пациенты с положительным результатом могут быть направлены на прицельную биопсию под контролем визуализации или даже непосредственно на таргетную терапию, поскольку диагностика с использованием ПСМА сопоставима по надёжности с инвазивной гистологической верификацией.

Это отражает явный переход от систематической биопсии вслепую к стратегии, в которой именно визуализация определяет дальнейшую тактику. В рамках этой новой парадигмы биопсия перестаёт быть отправной точкой и при необходимости выполняет лишь подтверждающую функцию.

Дизайн исследований

RAPID

Исследование, проведённое в Австрии Медицинским университетом Вены и Университетской клиникой Кремса при участии Технического университета Мюнхена, включало 220 мужчин с подозрением на РПЖ на основании повышенного уровня ПСА. Все участники прошли высокотехнологичное ПЭТ/МРТ с ПСМА. Затем они были случайным образом распределены на две группы:

• Группа стандартной (случайной) биопсии (RB): проведена стандартная 12-точечная биопсия вслепую, при этом врачи не имели доступа к результатам ПЭТ/МРТ.
• Группа биопсии под контролем визуализации (IGB): выполнялась та же 12-точечная биопсия вслепую, но с дополнением 4 прицельных заборов из участков, выявленных при ПЭТ/МРТ.
• Смена группы: пациенты из группы стандартной биопсии с отрицательным результатом биопсии вслепую, но положительным ПЭТ/МРТ переводились в группу IGB для выполнения прицельной биопсии.

Сравнение проводилось по показателям выявляемости, степени агрессивности опухоли и прогнозу течения заболевания с учётом стадии и данных последующего наблюдения.

PRIMARY2

Многоцентровое исследование III фазы, проведённое при участии Peter Mac и St Vincent’s Hospital (Сидней), включило 660 мужчин с повышенным риском РПЖ (в связи с семейным анамнезом и другими факторами), несмотря на неоднозначные результаты МРТ (PI-RADS 2–3). Участники были случайным образом распределены на две группы:

• Группа стандартной биопсии (контрольная): всем пациентам проводилась стандартная шаблонная трансперинеальная биопсия предстательной железы (TPPB) независимо от дополнительных данных визуализации.
• Группа ПСМА-визуализации (экспериментальная): на первом этапе выполнялась ПЭТ/КТ с ПСМА с последующей оценкой по стандартизированной шкале.

– Пациентам с положительным результатом далее проводилась прицельная трансперинеальная биопсия с фокусом на подозрительных зонах, выявленных при визуализации.

– Пациенты с отрицательным результатом биопсию не проходили и оставались под клиническим наблюдением.

Сравнение проводилось по частоте выявления клинически значимого рака, числу предотвращённых ненужных биопсий, а также по клиническим исходам, включая осложнения, качество жизни и долгосрочное течение заболевания в период наблюдения до двух лет.

PROMISE / PPP3 (прогностическое исследование)

Это международное ретроспективное регистровое исследование включило 11 154 мужчин с гистологически подтверждённым РПЖ на различных стадиях заболевания, которые в период с 2012 по 2024 год подверглись ПЭТ с ПСМА в 35 центрах по всему миру. Пациенты были разделены на обучающую и валидационную когорты с учётом характеристик центров.

• Дизайн исследования: клинические данные и результаты ПЭТ с ПСМА были объединены для разработки прогностических моделей (номограммы PPP3) с использованием современных статистических методов. Эти модели интегрируют параметры, полученные при визуализации (метрики PROMISE), с клиническими характеристиками заболевания.
• Стратификация риска: на основе данных ПЭТ с ПСМА пациенты распределялись по группам риска, отражающим вероятность выживаемости через 3, 5 и 7 лет. Для практического применения была также разработана упрощённая таблица риска.
• Сравнение со стандартными моделями: прогностическая точность моделей на основе ПСМА сравнивалась с существующими клиническими шкалами риска (например, EAU, NCCN).
• Оценка исходов: анализ проводился по точности прогнозирования общей выживаемости при медиане наблюдения в 4,9 лет.
• Ключевой результат: модели прогноза на основе ПСМА продемонстрировали высокую точность (c-index ~0,83–0,84) и оказались сопоставимыми или превосходящими традиционные клинические шкалы риска в прогнозировании исходов у пациентов.

 

[1] RAPID

Список литературы

James Patrick Buteau et al. PRIMARY2: A phase III, multi-centre, randomised controlled trial investigating the additive diagnostic value of [⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in men with negative/equivocal MRI in the diagnosis of clinically significant prostate cancer. J Clin Oncol 41, TPS397-TPS397(2023). DOI:10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.TPS397

Hartenbach M, Rasul S, Grubmüller B, Kramer G, Baltzer P, Helbich T, Eiber M, Hartenbach S, Grahovac M, Susani M, Mazal P, Wadsak W, Einspieler H, Weber M, Kenner L, Haug AR, Hacker M. PSMA-Directed PET/MRI Enables Noninvasive Diagnosis and Prognosis in Patients with Increased PSA Levels: Results from the Prospective Randomized RAPID Trial. J Nucl Med. 2026 Feb 2;67(2):224-231. doi: 10.2967/jnumed.125.270404. PMID: 41266255.

Madeleine J Karpinski, Caner Civan, Isabel Rauscher, Osman Güven, Matthias Eiber, Sebastian Hoberück, Matthias Miederer, Ralph A Bundschuh, Tobias Hölscher, Jeremie Calais, Lela Theus, Andrew T Nguyen, Helen Scholtissek, Constantin Lapa, Andrea Di Giorgio, Andrea Farolfi, Dominic Ufton, Alexander Drzezga, Jolanta Kunikowska, Kacper Pełka, Laura Evangelista, Glenn Bauman, Göksel Alçın, Stephan Beintner-Skawran, Mohd Fazrin Mohd Rohani, Jonathan Miksch, Anika Hüsing, Claudia Kesch, Ken Herrmann, Martin Stuschke, Lale Umutlu, Andrei Gafita, Michael S Hofman, Thomas A Hope, Karolien Goffin, Felix Kind, Daniele A Pizzuto, Timo F W Soeterik, Halil Kömek, Louise Emmett, Andrej Vondrak, Tomas Pinter, Francesco Lanfranchi, Matteo Bauckneht, Lena M Unterrainer, Adrien Holzgreve, Anders Bjartell, Elin Trägårdh, Sazan Rasul, Marcin Miszczyk, Martin Bögemann, Nadir Rodriguez SantAnna Jauregui, Michael Schäfers, Kambiz Rahbar, Boris A Hadaschik, Wolfgang P Fendler, Türkay Hekimsoy, Ömür Coban, Christian Thomas, Mechthild Krause, Ivan Platzek, Klaus Kopka, Koichiro Kimura, Christian H. Pfob, Marco Rapa, Lorenzo Bianchi, Julia Stepień-Dziekan, Konrad Giełdowski, Vittorio Fasulo, Caroline Alionte, Esra Arslan, Alexander Maurer, Ryusuke Nakamoto, Murat Tuncel, Rafael Fernandes Nunes, Helle D Zacho, Alfonso Santangelo, Burak İnce, Niloefar Ahmadi Bidakhvidi, Salvatore Annunziata, Harm H.E. Van Melick, Yunus Güzel, Narjess Ayati, Jacopo Passoni, Gianmario Sambuceti, Gabriel T. Sheikh, Sophie C. Siegmund, Marcus Hacker, Shahrokh F. Shariat, New prostate cancer risk groups by PSMA-PET (PPP3): an international, retrospective, registry-based cohort study, The Lancet Oncology, 2026, ISSN 1470-2045, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00016-1.

The European Association of Urology. Press release: Scan that makes prostate cancer cells glow could cut need for biopsies. March 13, 2026

Peter MacCallum Cancer Centre. Scan reduces need for invasive prostate biopsies. March 13, 2026

ClinicalTrials.gov. PSMA PET Additive Value for Prostate Cancer Diagnosis in Men With Negative/​Equivocal MRI (PRIMARY2). May 28, 2025

GU Cast, Urology Podcast, PRIMARY 2 is positive! PSMA PET/CT moves to early detection, March 13, 2026