Поскольку ПЭТ/КТ с ПСМА играет всё более важную роль в подходе к лечению рака предстательной железы (РПЖ), точность выполнения и анализа таких обследований приобретает особое значение. Опираясь на многолетний опыт и тысячи выполненных и проанализированных ПЭТ/КТ с ПСМА, мы подготовили практическое руководство, в котором выделены наиболее распространённые ошибки и способы их предотвращения.

Перед обследованием (планирование приёма, выбор "окна"относительно предшествующей терапии, подготовка пациента)

1. Неподходящее временное окно из-за предшествующей терапии: Оптимальный момент — до начала длительной андрогенной депривационной терапии (АДТ) или химиотерапии, чтобы избежать снижения экспрессии ПСМА. Альтернативно можно назначить краткосрочную АДТ (2–4 недели), что вызовет эффект «вспышки» или временное повышение экспрессии, что повышает детекцию рака. Проведение обследования слишком рано или слишком поздно относительно терапии может снизить чувствительность или привести к ошибочной интерпретации.
2. Некорректное планирование из-за периода полураспада радионуклида: У Ga-68 короткий период полураспада (68 минут), что требует строгой координации между производством радиолигандов, введением и выполнением непосредственно сканирования; задержки могут снизить активность и качество изображения. F-18 (с периодом полураспада около 110 минут) обеспечивает большую гибкость, однако также требует чёткой логистики и подготовки пациента.
3. Несогласование оборудования или протоколов (аспект планирования/настройки): Различия между томографами, протоколами исследования (например, отсутствие форсированного диуреза перед выполнением отсроченных изображений малого таза при подозрении на местный рецидив) или отсутствие стандартизированных инструкций перед исследованием приводят к смещению результатов и снижению сопоставимости (особенно при сравнении Ga-68 и F-18).

Во время обследования (обращение с радиофармпрепаратом, инструкции, введение, фаза накопления, позиционирование, получение изображений, вмешательства во время процедуры)

1. Неправильная калибровка дозы: Особенно при использовании Ga-68 ошибки в калибровке введённой активности могут приводить к неточным количественным показателям (например, значениям SUV), снижая чувствительность при выявлении небольших опухолей.
2. Недостаточная гидратация: Не проинформировать пациента о необходимости поддержания водного баланса (например, пить достаточное количество воды до прибытия и продолжать в течение примерно 60-минутной фазы накопления/ожидания) приводит к усилению активности в мочевыводящей системе и увеличению артефактов.
3. Отсутствие применения диуретиков или контроля опорожнения мочевого пузыря: не назначить фуросемид или не напомнить пациенту опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед сканированием (согласно совместным рекомендациям EANM/SNMMI по выполнению ПЭТ/КТ с ПСМА^[1]) для снижения физиологической активности в мочевыводящей системе усиливает артефакты экскреции, особенно при использовании ⁶⁸Ga-PSMA-11. Это приводит к появлению артефактов в виде ореола (так называемых гало-эффектов или нежелательных искажений) вокруг почек и мочевого пузыря, которые могут маскировать близлежащие очаги. При ¹⁸F-PSMA-1007 эта проблема менее выражена из-за меньшей почечной экскреции, однако при игнорировании также может снизить диагностическую точность.
4. Не учесть движения пациента: Дыхательные или произвольные движения приводят к сдвигу между ПЭТ и КТ-изображениями, особенно в области диафрагмы или конечностей, что искажает локализацию очагов. Чёткие инструкции оставаться неподвижным и техники задержки дыхания позволяют уменьшить этот эффект.

Анализ ПСМА ПЭТ/КТ-обследований

Ошибки в анализе часто связаны с недостаточным знанием нормальной биораспределения, анатомических вариантов и неспецифического накопления, что приводит к ложноположительным или ложноотрицательным результатам. Характер ошибок несколько различается между радиофармпрепаратами на основе Ga-68 и F-18.

Общие ошибки в анализе (применимы как для Ga-68, так и для F-18)

1. Ошибочная интерпретация физиологического накопления как метастазов: Слабовыраженное накопление в симпатических узлах(например, чревных или звездчатых), слюнных железах, поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке может быть ошибочно принято за метастазы в лимфатические узлы или органы при отсутствии корреляции с морфологией и локализацией на КТ.
2. Недооценка артефактов: Гало-эффекты, обусловленные высокой активностью в почках и мочевом пузыре (чаще при Ga-68), приводят к фотопеническим зонам и могут маскировать поражение околопочечной области; артефакты движения вызывают несоответствие между ПЭТ- и КТ-изображениями.
3. Ложноотрицательные результаты при опухолях со слабой экспрессией ПСМА: Некоторые агрессивные опухоли и метастазы характеризуются низкой экспрессией ПСМА, что приводит к слабому накоплению или и вовсе отсутствию, особенно после химиотерапии. При биохимическом рецидиве следует рассматреть альтернативные радиофармпрепараты, такие как FDG или FAPI.
4. Ложноположительные результаты при воспалительных и доброкачественных процессах: Накопление при простатите, переломах, остеофитах, болезни Педжета или инфекциях (например, туберкулёзе) может имитировать метастатическое поражение.
5. Ошибки при интерпретации других злокачественных опухолей: Накопление ПСМА может наблюдаться и при других опухолях (например, почечно-клеточном раке, лимфомах, нейроэндокринных опухолях) вследствие неоангиогенеза.

Характерно для ⁶⁸Ga-ПСМА

6. Недооценка влияния мочевыделительной системы: Более выраженная экскреция через мочевыделительную систему может маскировать местные рецидивы вблизи мочевого пузыря; применение фуросемида и отсроченная визуализация малого таза после опорожнения мочевого пузыря помогают снизить этот эффект.

Характерно для ¹⁸F-ПСМА

7. Переоценка доброкачественного костного накопления как метастазов: Более высокие значения SUV в доброкачественных костных очагах могут приводить к ложноположительным результатам (до шестикратного увеличения неспецифического накопления по сравнению с Ga-68).
8. Пропуск очагов из-за накопления в печени: Выраженная активность в печени может маскировать метастазы вокруг (например, в надпочечниках или костях).
9. Ошибочная интерпретация накопления в ганглиях: Повышенное накопление в доброкачественных ганглиях может быть ошибочно принято за метастазы в лимфатические узлы.

Скачать краткое руководство здесь (на англ.яз.): PSMA PET CT Common Pitfalls & How To Avoid Them

^[1]Fendler WP, Eiber M, Beheshti M, Bomanji J, Calais J, Ceci F, Cho SY, Fanti S, Giesel FL, Goffin K, Haberkorn U, Jacene H, Koo PJ, Kopka K, Krause BJ, Lindenberg L, Marcus C, Mottaghy FM, Oprea-Lager DE, Osborne JR, Piert M, Rowe SP, Schöder H, Wan S, Wester HJ, Hope TA, Herrmann K. PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Apr;50(5):1466-1486. doi: 10.1007/s00259-022-06089-w. Epub 2023 Jan 5. PMID: 36604326; PMCID: PMC10027805.